鄺碧茹

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶)

0 引言

目前研究中指出，鼻咽癌(NPC)作為我國(guó)耳鼻咽喉部高發(fā)之首的惡性腫瘤，全世界將近 80%的鼻咽癌患者都分布在中國(guó)，且發(fā)病率越來(lái)越高。早期癥狀不明顯，且臨床表現(xiàn)與感冒流涕、慢性鼻炎、鼻竇炎等良性疾病相似，特異性較低。因此臨床確診時(shí)，多為中晚期鼻咽癌患者，手術(shù)治療意義較小，又因其發(fā)病部位主要位于鼻咽腔頂端及側(cè)壁，因此臨床多選擇同期放化療治療，縮小病灶同時(shí)避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而鼻咽部生理結(jié)構(gòu)特殊，腫瘤區(qū)域復(fù)雜且周圍危及器官(OAR)多，不同OAR及靶區(qū)的耐受劑量不同，所以常規(guī)放療和三維適形的放療方式效果不佳[1]。近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療能夠有效處理不同區(qū)域治療的劑量分布，隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備和計(jì)技術(shù)高速發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療已逐漸成為治療NPC的最佳標(biāo)準(zhǔn)治療方式。為探究容積弧形調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)與固定野調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)在NPC中的劑量學(xué)差異，特選擇42例NPC患者進(jìn)行本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月至2019年11月收治在我院的42例NPC患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組28例，對(duì)照組14例，女性15例，男性27例，年齡15-75歲，平均年齡42歲。按照中國(guó)NPC 2008臨床分期，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期21例，ⅠVa期10例。兩組患者的臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

患者仰臥，使用發(fā)泡膠和頭頸肩面膜固定后進(jìn)行CT掃描定位后結(jié)果上傳至Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)。靶區(qū)區(qū)分含高危臨床靶區(qū)(CTV60)、鼻咽大體腫瘤(CTVnx)、頸部淋巴結(jié)大體腫瘤(CTVnd)，各自外擴(kuò)3mm后形成計(jì)劃靶區(qū)(PTV)PTV60、PTVnx、PTVnd，對(duì)應(yīng)各自的處方劑量是60 Gy/32 次、72 Gy/32次、66 Gy/32 次，對(duì)應(yīng)的中位體積為426-765cm3(617cm3)、23～84cm3(46cm3)、8～88cm3(58cm3)，包含腦干、晶體、脊髓、視神經(jīng)、腮腺等危機(jī)器官。計(jì)算VMAT和IMRT的優(yōu)化方式均采用蒙特卡羅，最終劑量計(jì)算使用Montr Carlo，0.3mm的計(jì)算網(wǎng)格。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

適形指數(shù)(CI)=[處方等劑量線包繞的靶區(qū)體積(TVRI)/靶區(qū)體積(TV)×TVRI/處方等劑量線包繞的所有體積(VRI)]，0≤CI≤1，CI無(wú)限靠近1表明靶區(qū)的適形性越好，靶區(qū)劑量均勻指數(shù)(HI)=(D2%-D98%)/D50%，HI無(wú)限接近0表明靶區(qū)劑量分布均勻程度越高。Dx%代表 x%體積達(dá)或超的劑量，D2%代表近似最高劑量，D98%代表近似最低劑量，D50%代表中位劑量， MU是機(jī)器跳數(shù)，投照時(shí)間即為機(jī)器開始出束至所有射野出束完畢[2]。Dmax、Dmean為危及器官受照劑量參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用±s進(jìn)行表示，用t檢驗(yàn)比較組間，計(jì)數(shù)資料采用進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危機(jī)器官及靶區(qū)劑量參數(shù)比較分析

兩組的靶區(qū)劑量和危及器官劑量均能被滿足。PTVnd中觀察組的 CI、HI明顯高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D98%、D50% 稍低于低于對(duì)照組，兩組的D2%相似；PTVnx中觀察組的 D2% 稍低于對(duì)照組，其余相似；PTV60中觀察組CI顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，D98%稍低于對(duì)照組，而兩組的D50%相似，腦干計(jì)劃區(qū)Dmax、左側(cè)腮腺Dmean、右側(cè)腮腺Dmean明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組各臨床參數(shù)對(duì)比(±s，次/min)

表1 兩組各臨床參數(shù)對(duì)比(±s，次/min)

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3 討論

在我國(guó)，NPC是高發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病率具有明顯地區(qū)聚集性，種族易感性，家族遺傳性。40～59 歲為鼻咽癌病發(fā)的高峰期，主要的臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻涕帶血、頭痛、耳悶有堵塞感、聽力下降和復(fù)視等癥狀，并且其中有大約 60%在廣東省，多考慮與日益惡劣的環(huán)境有關(guān)，已經(jīng)成多見惡性腫瘤之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上較為明確的致病原因有：EB病毒感染，化學(xué)致癌物質(zhì)，環(huán)境原因或遺傳因素。鼻咽位于顱底與軟腭之間，由前、頂、后、底和左右兩側(cè)壁等 6 個(gè)壁組成。鼻咽癌最常發(fā)生的部位，為鼻咽側(cè)壁和頂后壁，鼻咽與鼻腔、顱底骨質(zhì)、蝶竇、篩竇、椎體等組織相鄰，可以通過(guò)破裂孔、卵圓孔與顱內(nèi)相通，故易出現(xiàn)顱底和咽旁組織的侵犯。早期癥狀不典型，臨床特異性不明顯，當(dāng)患者感覺有明顯癥狀接受檢查、確診時(shí)臨床多見中晚期病例，早期病例較少，因此手術(shù)治療無(wú)較大意義，目前臨床上主要以放射治療作為首選的方案。從另一種方向來(lái)考慮，鼻咽部黏膜的血流供應(yīng)較為豐富，易較早出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因?yàn)楸茄实慕馄式Y(jié)構(gòu)特殊，使得鼻咽癌的治療與其他頭頸部腫瘤有所不同，手術(shù)治療相對(duì)來(lái)說(shuō)較為不易，因此國(guó)際認(rèn)可的治療方案主要是以放療、化療結(jié)合的綜合治療。綜合兩種情況，鼻咽癌患者均不適合接受手術(shù)治療。而作為全身治療的手段之一，IMRT已大量應(yīng)用在臨床工作中，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的治療極大的影響了患者的依從性，因而在此基礎(chǔ)上VMAT走入醫(yī)學(xué)視野[3]。

本研究表明，兩組的靶區(qū)劑量和危及器官劑量均能被滿足。PTVnd中觀察組的 CI、HI明顯高于對(duì)照組，PTV60中觀察組CI顯著高于對(duì)照組；CT影像中呈現(xiàn)的VMAT 等劑量線的適形性較好，劑量體積直方( DVH) 圖中，觀察組的 PTVnd曲線斜率相對(duì)更低，表示VMAT PTVnd 的均勻性不佳。觀察組的脊髓 Dmax明顯低于對(duì)照組，腦干計(jì)劃區(qū)Dmax、左側(cè)腮腺Dmean、右側(cè)腮腺Dmean明顯高于對(duì)照組，觀察組的治療消耗時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組，MU顯著少于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。即對(duì)比IMRT，VMAT有更好的靶區(qū)適形性，能有效保護(hù)距離靶區(qū)遠(yuǎn)的危及器官，而距離近的保護(hù)不佳。除此之外，MU減少的程度較大的原因或與其投照方向的自由度和射線的利用率有關(guān)。

綜上所述，鼻咽癌患者靶區(qū)劑量的分布中VMAT計(jì)劃稍優(yōu)于IMRT計(jì)劃，MU和投照時(shí)間大大減少。