張阿鋒，高懷新

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽)

0 引言

骨折常常導致老年患者發(fā)生多種并發(fā)癥，如便秘、壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、厭食腸脹氣、焦慮失眠、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等，促使老年患者的生活質量下降甚至帶來致命性的影響。股骨粗隆間骨折在老年患者中比較常見，尤其伴有嚴重骨質疏松。手術治療依舊是最有效的治療方法，但這類患者常并發(fā)多系統(tǒng)多器官疾病，臨床治療極為復雜，圍手術期各種并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至出現(xiàn)嚴重的心腦血管意外[1-2]。圍手術期降低術后并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院天數(shù)，達到快速康復是醫(yī)患雙方共同目標。Kehlet教授在1997年提出快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念并率先應用于結直腸外科。在圍術期采取一些列有詢證醫(yī)學的優(yōu)化措施，其核心環(huán)節(jié)是降低患者生理心理上的應激程度，達到快速康復[3]。本研究將ERAS理念實施老年股骨粗隆間骨折患者，旨在探究其對患者圍手術期的影響，為老年股骨粗隆間骨折患者快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究為單盲、隨機對照臨床試驗。選取陜西省核工業(yè)215醫(yī)院 2018年4月至2019年 8月接受股骨粗隆間骨折PFNA患者 80名。根據(jù)計算機隨機生成的數(shù)值分為2組：ERAS組(n=40)，對照組(n=40)。

納入標準：(1)擇期股骨粗隆間骨折行PFNA患者；(2)ASA分級為Ⅰ-Ⅲ級患者；(3)年齡在 60 周歲以上患者。

排除標準：(1)急診手術患者；(2)股骨粗隆間骨折擬行髖關節(jié)置換的患者；(3)ASA 分為Ⅳ級以上患者。

退出標準：(1)圍手術期未能按照所規(guī)定的治療方案進行圍手術期管理的患者；(2)圍手術期出現(xiàn)嚴重心腦血管意外導致腦死亡或心跳驟?；颊?。

本課題經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行，并詳細給患者及家屬講解實施細節(jié)并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者按照傳統(tǒng)圍手術期管理方案進行管理。

觀察組患者按照ERAS小組(相關科室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)生、?？谱o士)預先制定的快速康復管理方案進行圍手術期管理，具體如下。

1.2.1 骨科醫(yī)生及護士初級評估

主要有血壓、呼吸、心率、體溫、疼痛、并存疾病以及治療情況、傷前運動和功能、營養(yǎng)狀況、壓瘡風險、影像學檢查(CT或MRI、X線)。

1.2.2 麻醉科醫(yī)生提前介入

開展超聲引導下髂筋膜阻滯輔助口服NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛治療；并評估主要器官功能狀態(tài)：(1)心功能及心臟疾病評估及治療；(2)肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估及治療；(3)深靜脈血栓評估及栓塞預防。

1.2.3 ?？谱o士術前宣教

包括(1)患者及家屬應了解手術的一般情況、術后注意事項；(2)了解并掌握術后飲食和活動的方法、方式、目的以及注意事項；(3)了解并掌握術后肢體擺放位置的目的、注意事項；(4)了解并掌握術后日常生活的技巧，如穿襪、穿鞋、防跌倒、入廁等；(5)了解并掌握定時復診的重要性。

2.3.2 脈沖聲輻射力成像 (acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)脈沖聲輻射力成像是通過超聲給組織施加局部輻射力，利用聲輻射力的聚焦，在特定的線上產生推力，組織受到推力產生相應的應變，然后突然停止聲輻射力，在應變恢復過程中檢測不同時間點的應變情況，從而反映組織的黏彈特性。由于ARFI是采用聲能機械性激勵的方式，依然是通過位移來估算形變，所以本質上是應變成像。

1.2.4 術前準備

(1)從術前起至術后3d口服氟哌啶醇預防譫妄的發(fā)生(0.5mg口服，每天三次)；(2)對于沒有嚴重胃部疾患的患者術前采取禁食6h、禁飲2h以及術日晨口服10%葡萄糖液5mL·kg；(3)術前不常規(guī)留置導尿管，麻醉后留置，術后無特殊情況拔除導尿管。

1.2.5 術中措施

(1)控制手術室濕度在50%-60%、溫度在20-23℃，使用加熱措施如液體加熱、充氣溫毯積極保溫，使患者鼻咽溫度維持在36℃以上；(2)麻醉選擇椎管內麻醉，0.5%重比重羅哌卡因液(5-10mg)蛛網膜下腔給要。預防性給予去甲腎上腺素0.05-0.1μg/(kg·min)，以維持血流動力學平穩(wěn)，為限制液體管理方案提供可能。術中液體維持輸注乳酸林格液5mL/kg/h，術中失血量以羥乙基淀粉200/0.4氯化鈉注射液1：1補充，當HCT＜21%輸注懸浮紅細胞，使得HB不低于80g/L 。術中維持尿量在0.5mL(kg/h)以上，若持續(xù)1h以上尿量少于0.5mL(kg/h)，增加輸注林格液250mL。手術開始前泵注右美托咪定0.5μg/kg/min負荷量十分鐘后改為維持計量0.2μg/kg/min。(3)術后采取以舒芬太尼1-1.5μg/kg加地佐辛0.3mg/kg鎮(zhèn)痛配方實施術后鎮(zhèn)痛治療。

1.2.6 術后措施

(1)術后兩小時清醒患者少量進飲，無胃部不適者可進流食；(2)24h內開始在病床上康復鍛煉，第二個24h開始坐起在床邊活動，第三個24h下床助行器輔助活動；(3)患者出院后負重練習，增強平衡力，院外應在醫(yī)師指導下有計劃的進行康復鍛煉，要進行有計劃的回訪評估，進行骨質疏松的治療和預防。

1.3 觀察指標

①一般情況：手術時間、出血量、住院天數(shù)以及術后并發(fā)癥；②抽取術前一天及術后一周上肢靜脈血5mL，檢測炎性應激指標[降鈣素(PCT)、C反應蛋白(CRP)]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示。計量資料均經方差齊性和正態(tài)性分布檢驗，正態(tài)分布的計量資料比較用t檢驗，非正態(tài)性分布的計量資料行秩和檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量、住院天數(shù)比較

與對照組比較ERAS組縮短了住院時間(P＜0.05)，出血量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術時間、出血量、住院天數(shù)比較

2.2 手術前后炎性應激指標比較

兩組患者術前炎性應激指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后ERAS組血清CPR、PCT水平均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 手術前后炎性應激指標比較

2.3 術后并發(fā)癥比較

ERAS組惡心嘔吐1例、下肢肌間靜脈血栓1例，對照組譫妄3例、惡心嘔吐并發(fā)5例、傷口感染1例、下肢肌間靜脈血栓2例、下肢深靜脈血栓形成1例。兩組術后并發(fā)癥比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

當前診療技術水平的提高，以提高患者生活質量、改善預后以及延長患生命的主要手段仍然是手術治療[4]。在老年患者下肢骨折中股骨粗隆間骨折約占39.70%，其合并心血管疾病(35%)、呼吸系統(tǒng)疾病(14%)、腦血管疾病(13%)、腎臟疾病(3%)，有學者報道稱股骨粗隆間骨折術后發(fā)生深靜脈血栓比例最高，約占下肢骨折的51.20%[5-6]。因此，對老年股骨粗隆間骨折患者圍術期采取一些列有循證醫(yī)學的優(yōu)化措施，以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生、加快術后康復。

目前，ERAS理念逐步應用于臨床各科室，將循證醫(yī)學證實有效的措施應用圍手術期，減少患者生理心理上的應激反應，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到快速康復[3]。其中?？谱o士制定詳細的術前宣教是ERAS的重要措施之一，有研究報道稱手術患者產生焦慮的患者占80.7%，產生抑郁的占68.0%[7]。研究表明[8]，術前對患者進行全面心理指導，術中血壓、呼吸及心率的變化波動較小。胃功能正常時，進固體食物6h后胃可排空，液體2h內可排空[9]。傳統(tǒng)的禁飲食雖很大程度上避免了嘔吐誤吸，但因長時間的禁飲食易引起饑餓、口渴、低血糖、煩躁、血容量減少等不良反應，體內肝糖原大量消耗，術后胰島素抵抗增加，心理及代謝應激明顯，影響組織修復和傷口愈合[10]。ERAS提出術前禁食6h，禁飲2h。在Rawlinson[11]等研究內容中提出，胃腸康復外科推薦術前措施就包括術前6h禁固體食物，2h禁液體，并術前給予患者一定量的碳水化合物。低體溫有增加心血管負擔、損害凝血機制以及白細胞功能等不良反應[12]。而手術中由于內臟或傷口暴露、環(huán)境溫度過低、大量輸注低溫液體或血液等因素，常導致患者發(fā)生術中低體溫[13]。ERAS指出術中保持正常體溫是的一項重要措施，使得機體中心溫度＞35℃，如使用液體加溫裝置、沖洗鹽水預先加溫、使用加溫床墊等措施均能起到良好的保溫作用。優(yōu)化麻醉方法，減輕患者術中的應激反應是ERAS最重要的措施之一，Brendal Wodlin[14]等對162例(80例全身麻醉，82例硬膜外麻醉)接受開腹子宮切除手術的患者進行統(tǒng)計分析，在術后鎮(zhèn)痛藥使用方面硬膜外麻醉組術后所用止痛藥的劑量明顯減少，且明顯加快術后胃腸道功能恢復。但麻醉方法的選擇要根據(jù)手術方式、手術部位以及患者的情況優(yōu)化選擇。

本文通過觀察組對股骨粗隆間骨折行PFNA患者按照ERAS小組預先制定的快速康復管理方案進行圍手術期管理，相比傳統(tǒng)圍手術期管理，ERAS組麻醉前訪視從以往手術前一天訪視到提前介入，制定鎮(zhèn)痛方案以及評估主要器官功能狀態(tài)，縮短術前準備時間，從而縮短住院時間，本文結果顯示ERAS組患者住院時間(10.02±1.12)d，對照組住院時間(12.08±1.10)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。ERAS核心環(huán)節(jié)是減少手術患者生理以及心理上的應激損害，達到快速康復，CRP、PCT是反應人體炎性應激反應的敏感指標，兩組患者術前CRP、PCT比較無差異(P＞0.05)，術后ERAS組患者的CRP、PCT水平低于對照組(P＜0.05)，說明ERAS的優(yōu)化管理措施在股骨粗隆間骨折行PFNA術可以減輕患者的炎性應激反應程度；同時ERAS組惡心嘔吐、譫妄、下肢靜脈血栓、傷口感染等并發(fā)癥低于對照組(P＜0.05)，說明ERAS應用在股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術中可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將ERAS理念應用于股骨粗隆間骨折PFNA術患者圍手術期，不僅減少患者住院天數(shù)、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，而且將患者心理生理的應激反應程度降低，加快患者術后恢復，達到快速康復的目的。進一步我們將開展多中心、大樣本進行深入分析，探究ERAS理念在臨床診療中的意義。