林曉敏，洪玉婷，吳少彬，張翠嘩，眭文妍，謝乙團

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州)

0 引言

肥胖相關(guān)性腎病(obesity-related glomerulopathy， ORG)是一種與肥胖相關(guān)的疾病，超質(zhì)量和肥胖可導致腎臟血流動力學、腎臟結(jié)構(gòu)和組織病理學的改變，從而引起慢性腎臟病甚至進展至終末期腎衰竭[1,2]。近年來隨著肥胖人群迅猛增長，ORG患者也在逐年增多，如何防治肥胖導致的腎小球疾病日益受到關(guān)注[3]。中醫(yī)學尚無“肥胖相關(guān)性腎病”病名的相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“虛勞”、“水腫”、“關(guān)格”、“溺毒”等范疇。中醫(yī)藥在ORG的研究起步較晚，目前關(guān)于ORG中醫(yī)辨證分型的相關(guān)資料有限，因此，本研究通過對符合課題標準的ORG患者進行前瞻性調(diào)查，初步探討肥胖相關(guān)性腎病中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與年齡、性別、實驗室相關(guān)指標的關(guān)系，以期為臨床該病診治提供辨證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究所收集的患者為2018年1月至2019年5月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院部、中醫(yī)腎病門診、肥胖門診就診確診ORG的患者并嚴格按照課題標準納入病例共70例。

1.1.1 納入標準

參照中華醫(yī)學會《臨床診療指南·腎臟病學分冊》制定的診斷標準[4]。診斷要點如下：①腎臟病變前存在明確肥胖肥胖定義為體內(nèi)貯積脂肪超過理想體重20%以上。根據(jù)中國的肥胖診斷標準(2002年)，即肥胖定義為BMI≥28kg/m2和(或)腰圍：男性＞85cm，女性＞80cm。超重的標準為24.0-27.9kg/m2。②合并其他代謝紊亂 如胰島素抵抗綜合征、糖耐量受損、高脂血癥(尤其以高甘油三酯血癥更常見)及高尿酸血癥等。③腎臟損害的臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)蛋白尿(＞1g/d)伴或不伴鏡下血尿、腎功能不全，腎臟病理表現(xiàn)為單純腎小球肥大和(或)FSGS改變。④排除其他腎小球疾病 特別注意與特發(fā)性FSGS(I-FSGS)和糖尿病腎病(DN)鑒別。符合上述疾病診斷標準，患者知情并簽署同意書，同意納入本研究。

1.1.2 排除標準

①有嚴重心腦血管、消化、呼吸及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病，可能影響療效判斷者；②合并有其他腎臟疾病，可能導致局灶節(jié)段性腎小球硬化和腎小球肥大；③妊娠和哺乳期婦女；④精神疾病不能配合者。

1.2 研究方法

對所有納入研究的70例患者進行嚴格的中醫(yī)辨證，中醫(yī)辨證標準參照1997年在北京召開的全國第五屆肥胖病研究學術(shù)會議修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[5]分5型：①脾虛濕阻型：肥胖，浮腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M，脈沉細，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡紅；②胃熱濕阻型：肥胖，頭脹，眩暈，消谷善饑，肢重，困楚怠惰，口渴，喜飲，脈滑數(shù)，舌苔膩微黃，舌質(zhì)紅；③肝瘀氣滯型：肥胖，胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，失眠多夢，脈細弦，苔白或薄膩，舌質(zhì)暗紅；④脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：肥胖，疲乏，無力， 腰酸腿軟，陽痿，陰寒，脈沉細無力，苔白，舌質(zhì)淡紅；⑤陰虛內(nèi)熱型：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱，低熱，脈細數(shù)微弦，苔薄，舌尖紅。并進行血脂四項TC、TG、HDL-C、LDL-C、24h尿蛋白定量、血肌酐Scr等相關(guān)實驗室指標的檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型構(gòu)成分析

見表1。本研究所收納的ORG患者各中醫(yī)證型中，脾虛濕阻證最多(50.00%)，其次為脾腎兩虛證(22.86%)，而胃熱濕阻證(14.29%)、肝瘀氣滯證(8.57%)、陰虛內(nèi)熱證(4.28%)則相對較少。

表1 70例肥胖相關(guān)性腎病患者中醫(yī)證型分布

2.2 中醫(yī)證型間患者年齡的比較

見表2。對比70例ORG患者各中醫(yī)證型間患者的年齡有顯著性差異，需進一步行組間的兩兩比較見表3。根據(jù)表3，說明胃熱濕阻型和脾腎兩虛型年齡差異有統(tǒng)計學意義，其余各組間無統(tǒng)計學意義。

表2 中醫(yī)證型間患者平均年齡的比較(±s)

表2 中醫(yī)證型間患者平均年齡的比較(±s)

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表3 年齡組間兩兩比較

2.3 中醫(yī)證型間患者性別的比較

見表4。對比70例ORG患者各中醫(yī)證型間患者的性別構(gòu)成，差異無統(tǒng)計學意義。

表4 中醫(yī)證型間患者性別構(gòu)成的比較 [例(%)]

2.4 中醫(yī)證型與各實驗室指標之間的相關(guān)性研究

見表5-表7。結(jié)果顯示，在24小時尿蛋白定量、血肌酐水平上，各中醫(yī)證型之間經(jīng)方差分析，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。血脂四項檢測中，各中醫(yī)證型之間總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)差異有統(tǒng)計學意義，脾虛濕阻型、胃熱濕阻型的相關(guān)指標明顯高于其他證型。

表5 中醫(yī)證型與24小時蛋白尿定量(24h-UPro)的關(guān)系(±s)

表5 中醫(yī)證型與24小時蛋白尿定量(24h-UPro)的關(guān)系(±s)

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表6 中醫(yī)證型與血肌酐(Scr)的關(guān)系(±s)

表6 中醫(yī)證型與血肌酐(Scr)的關(guān)系(±s)

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表7 中醫(yī)證型與血脂四項(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的關(guān)系(±s)

表7 中醫(yī)證型與血脂四項(TC、TG、HDL-C、LDL-C)的關(guān)系(±s)

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3 討論

綜上所述，本研究顯示ORG患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律以脾虛濕阻證、脾腎兩虛證較為多見，而胃熱濕阻證、肝瘀氣滯證、陰虛內(nèi)熱證則相對少見。各中醫(yī)證型間患者性別構(gòu)成無顯著差異，而年齡卻差異顯著，胃熱濕阻證和脾腎兩虛證年齡差異有統(tǒng)計學意義。實驗室相關(guān)指標中24小時尿蛋白定量、血肌酐均無顯著差異，但脾虛濕阻證、胃熱濕阻證的TC、TG、LDL指標有統(tǒng)計學差異。

中醫(yī)學早在二千多年前就有關(guān)于肥胖的記載，如《素問·通評虛實論》中說“肥貴人，則高梁之疾也。”本病多由過食肥甘、膏粱厚味之品，加之久臥、久坐、活動過少，致“形不動則精不流，精不流則氣郁”，氣虛氣郁必使脾胃運化無力，轉(zhuǎn)輸失調(diào)，膏脂痰濕內(nèi)聚，使人肥胖。腎氣不足，不能助脾健運，通調(diào)水道失司而濕濁內(nèi)聚，加重肥胖。脾虛為肥胖之根，病久必及于腎。腎失開闔，精微失于封藏而外瀉則為蛋白尿。因此，王丹等[6]認為ORG當以脾腎虧虛為本，痰濁瘀毒為標，屬本虛標實之證。這與本研究采用的中醫(yī)辨證分型本質(zhì)基本一致，而中醫(yī)證型分布規(guī)律也體現(xiàn)了上述病機特點。

根據(jù)統(tǒng)計顯示，胃熱濕阻證ORG患者年齡明顯年輕于脾腎兩虛證，考慮胃熱多由過食辛熱，或氣郁化火，或邪熱內(nèi)侵，導致胃熱熾盛、胃運亢進所致，此證病性屬實，病程相對較短，于中青年多見。隨著年齡增長，臟腑功能減退，正氣虛衰，故脾腎兩虛證患者年長多見。現(xiàn)代醫(yī)學認為，肥胖與人體脂肪含量密切相關(guān)。于敏等[7]認為高脂血癥可隸屬為中醫(yī)學的“痰證”，痰濁凝聚、注入血脈是高脂血癥的關(guān)鍵病機。張大明[7]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對187例高脂血癥分型，其中痰濁型達108例，認為血脂水平與痰濁密切相關(guān)。故脾虛濕阻證、胃熱濕阻證的ORG患者血脂四項中TC、TG、LDL檢測高于其他證型并有統(tǒng)計學差異考慮與此有關(guān)。因此在中醫(yī)臨證治療上加強祛痰利濕有助于指標改善，癥狀減輕[9]。辨證論治是中醫(yī)學的精髓，根據(jù)證型分布規(guī)律特點，筆者依據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計[10]結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)選用中藥方劑治療取得了較好的療效。①脾虛濕阻型：香砂六君子湯加減；②胃熱濕阻型：防風通圣散加減；③肝瘀氣滯型：柴胡疏肝散加減；④脾腎兩虛型(腎脾陽虛)：濟生腎氣丸加減；⑤陰虛內(nèi)熱型：知柏地黃丸加減。本研究希望通過對肥胖相關(guān)性腎病中醫(yī)證型分布規(guī)律的初步探討為ORG患者的早期干預措施及辨證用藥治療提供更好的指導和支持。