段延龍，張春陽，石秋艷，薛書保，楊斌，李艷玲，李弘，李冬梅

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山)

0 引言

急性缺血性腦卒中( acute ischemic stroke，AIS)已經(jīng)成為中國人第一大死亡原因[1]，AIS患者不僅家庭負擔重，還影響社會經(jīng)濟發(fā)展。AIS是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。針對AIS的治療，目前主要有靜脈溶栓治療、和適時的血管內(nèi)治療是AIS的主要治療方式。然而，靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療仍存在預(yù)后不佳的情況，在此背景下，本研究將探討血管內(nèi)治療患者血栓成分與預(yù)后的關(guān)系。血管內(nèi)治療已經(jīng)成為治療AIS的重要手段，國內(nèi)外已有相關(guān)文獻證明，適時的血管內(nèi)治療盡快恢復(fù)動脈血流是良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。近年，前循環(huán)大動脈閉塞患者被認為是血管內(nèi)治療的標準以來[3]，血管內(nèi)治療在多方面取得了進展，應(yīng)用彌散加權(quán)呈像(diffusion weighted image，DWI)或計算機斷層掃描灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療(DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake UP and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN)研究和影響評估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3(Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3)將血管內(nèi)治療時間窗由原來6h擴展至24h，為發(fā)病時間長及醒后卒中患者迎來了曙光[4-5]。通過血管內(nèi)治療獲取AIS患者新鮮的血栓標本，進行血栓成分與患者預(yù)后研究。目前有研究證明，血管再通與血栓成分相關(guān)[6-8]。然而，關(guān)于血栓成分與血管內(nèi)治療患者預(yù)后的研究較少，且各研究結(jié)論仍不一致，故本研究針對我院行血管內(nèi)治療患者的血栓成分與預(yù)后關(guān)系進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2019年6月在我科確診為AIS患者63例，并且行血管內(nèi)治療，進行回顧性分析。納入標準：①年齡＞18歲；②前循環(huán)：血管內(nèi)治療在發(fā)病6h內(nèi)進行，后循環(huán)：可延長至發(fā)病24h內(nèi)；③美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)＞6分；④影像學(xué)評估：CT排除了顱內(nèi)出血，頭頸CTA或MRA檢査，證實閉塞血管為前循環(huán)大血管或椎基底動脈，且有一定的側(cè)枝循環(huán)代償；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①血管內(nèi)治療未再通者；②資料采集不全及失訪者。

1.2 收集資料

收集所有入組患者姓名、性別、年齡、缺血性卒中TOAST分型、TICI分級90dmRS評分等資料。

1.3 收集指標

TOAST分型：①大動脈粥樣硬化：具有顱內(nèi)外大動脈或皮層分支粥樣硬化具有的明顯狹窄(＞50%)，或具有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)；②心源性栓塞：患者發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞，排除大動脈粥樣硬化，則支持心源性栓塞診斷。TICI分級：①0～1級：無灌注；②2a級：為部分灌注；③2b～3級：為完全灌注。

1.4 血管內(nèi)治療

依據(jù)患者情況，在局麻或全麻下進行血管內(nèi)治療，手術(shù)嚴格參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》流程，術(shù)中所獲取的新鮮血栓立即至于4%甲醛溶液中，固定12h轉(zhuǎn)移至70%乙醇溶液中，隨后固定于石蠟中，使用leicaRM2235切片機將血栓4μm切片，HE染色，200倍顯微鏡讀片分析。

1.5 隨訪

所有入組患者90天時由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)師上門或電話隨訪，90dmRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不佳或死亡。

1.6 血栓病理切片處理

使用Image J 軟件對血栓成分相對定量分析。血栓中纖維蛋白/血小板所占血栓總成分的比例≥50%記為富含纖維蛋白/血小板組，血栓中紅細胞所占血栓的比例≥50%記為富含紅細胞紅細胞組。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，取α=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結(jié)果

在所入組63例AIS患者術(shù)中所取得血栓進行病理學(xué)分析，血栓主要成分為纖維蛋白/血小板、紅細胞、白細胞，與以往相關(guān)研究一致[9-10]。血栓中纖維蛋白/血小板占血栓總成分比例≥50%，即認為是纖維蛋白/血小板血栓；紅細胞占血栓總成分比例≥50%，即認為是紅細胞血栓。TOAST分型大動脈粥樣硬化性血栓中紅細胞明顯高于心源性血栓(P＜0.01)，而心源性血栓中纖維蛋白/血小板明顯高于大動脈粥樣硬化性血栓(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。入組63例患者中紅細胞血栓占27例，纖維蛋白/血小板血栓占36例，術(shù)中TICI分級2b～3級分別為24例、30例，兩組患者灌注率均較高，兩者差異較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。紅細胞血栓患者90dmRS評分良好率明顯高于纖維蛋白/血小板血栓患者(66.7% vs 33.3%，P＜0.01)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 TOAST分型血栓成分比較較[%， ±s]

表1 TOAST分型血栓成分比較較[%， ±s]

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表2 不同成分血栓比較[(例)%]

3 討論

隨著AIS發(fā)病率升高，且致殘率高，嚴重影響患者生存質(zhì)量，早期血管再通挽救缺血半暗帶可能降低AIS患者致殘率，值得欣慰的是DAWN和 DEFUSE 3研究對于錯過溶栓時間窗或醒后卒中患者血管再通提供了理論支持，血管內(nèi)治療也成為較為理想的治療方式。目前，在《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》中，對于AIS患者推薦首選靜脈溶栓治療。然而，靜脈溶栓治療對大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低(13%～18%)[11]，時間窗內(nèi)可橋接血管內(nèi)治療，盡可能早期開通血管。目前，有研究證實血管內(nèi)治療對開通閉塞血管及改善臨床預(yù)后相對獲益[12-15]。因此，國內(nèi)外學(xué)者積極探索對大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。然而，血管內(nèi)治療后實現(xiàn)血管再通的情況下，仍有部分患者預(yù)后不佳的情況，本研究將探討不同血栓成分與血管內(nèi)治療患者預(yù)后的關(guān)系。

Niesten等[16]研 究 了22例AIS患 者 血 管 內(nèi) 治 療 獲取的血栓后認為，來自大動脈粥樣硬化性血栓的紅細胞比例高于其它分型的缺血性腦卒中患者，而不同AIS缺血性腦卒中患者之間纖維蛋白和血小板的比例無顯著差異。而Liebeskind等[17]對50例經(jīng)血管內(nèi)血栓切除術(shù)的AIS患者進行血栓組織病理學(xué)分析認為，血栓組成成分與AIS病因?qū)W的無關(guān)。本研究結(jié)果提示來自大動脈粥樣硬化性血栓的紅細胞[(48.41±6.528)%]明顯高于心源性血栓[(36.33±12.809)%]，而心源性血栓纖維蛋白/血小板[(60.46±12.666)%]明顯高于大動脈粥樣硬化性血栓[(47.95±6.428)%]，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究報道，血栓成分與取栓難度相關(guān)，認為纖維蛋白/血小板血栓取栓使難度增加，可能與纖維蛋白/血小板血栓附著血管壁相對牢固相關(guān)[18]。因此，纖維蛋白/血小板血栓相對紅色血栓在血管內(nèi)治療后血管內(nèi)皮損傷嚴重，內(nèi)皮細胞損傷表達內(nèi)皮素(endothelin，ET)及一氧化氮( nitric oxide，NO)等，ET、NO是一組重要的收縮和舒張血管的因子，正常情況下處于動態(tài)平衡中[19,20]，ET維持血管張力和血管功能，NO調(diào)節(jié)血管擴張和內(nèi)皮細胞功能的穩(wěn)定，當這種動態(tài)平衡破壞后，將影響患者預(yù)后。同時，隨著取栓難度增加，血管開通時間延長，不能及時灌注缺血半暗帶，患者預(yù)后相對較差。本研究提示，90dmRS評分預(yù)后良好率中，紅細胞血栓的患者(66.6%)明顯高于纖維蛋白/血小板血栓患者(33.3%)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能由于纖維蛋白/血小板血栓與血管壁附著牢固，在血管內(nèi)治療過程中血管內(nèi)皮損傷相對嚴重導(dǎo)致。

隨著血管內(nèi)治療時間窗進一步擴大，為研究血栓成分與患者預(yù)后提供了更多機會，研究血栓的成分、來源、物理特性及與血管的相互作用可能有益與AIS的治療及預(yù)后，對AIS患者的病因及二級預(yù)防意義重大，仍需要多中心合作，進行大樣本量相關(guān)研究，進一步探討經(jīng)血栓成分與血管內(nèi)治療患者預(yù)后。