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        病歷質(zhì)量評價流程信息化改造及效果評價

        2020-09-02 06:59:47張曉春
        人人健康 2020年5期
        關(guān)鍵詞:效果

        張曉春

        【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量;評價流程;信息化改造;效果

        病歷資料,屬于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動之中所形成的圖表、文字以及影像等相關(guān)資料的充分儲存,從而針對病歷實施及時與有效的質(zhì)量評價,以此改善病案管理質(zhì)量。在國內(nèi)很多醫(yī)院都已經(jīng)實現(xiàn)了病歷完整化、信息化等評價,然而,針對病歷內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)評價方面,依舊滯留于傳統(tǒng)線下評價工作模式中,不能滿足于現(xiàn)今大型醫(yī)院中評價病歷質(zhì)量的相關(guān)需求。本醫(yī)院從幾年前開始組織專家予以論證,有信息部分的高度配合之下,實現(xiàn)了病歷質(zhì)量評價流程向信息化方向的改造,效果甚好[1]。

        1方法

        1.1制定病歷質(zhì)量評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

        通過組織醫(yī)院中的病案質(zhì)量專家組,并依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》與醫(yī)院具體情況相結(jié)合的方式,完成病歷質(zhì)量評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、重新制定,涉及:a.病案首頁;b.出入院記錄;c.醫(yī)囑;d.病程記錄;e.所有知情同意書;f.手術(shù);g.檢查資料等等內(nèi)容進(jìn)行書寫的要求或是標(biāo)準(zhǔn)。與此同時,運用評價標(biāo)準(zhǔn)的電子信息化處理結(jié)合病理質(zhì)量評價系統(tǒng),進(jìn)而實現(xiàn)病理標(biāo)準(zhǔn)的在線查看,這種方式十分便捷。

        1.2多個部門聯(lián)動、合作

        (1)建立病歷檢查模塊。在醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)之中加入病歷檢查模塊后,可以納入一些病歷篩選、或是分配、以及評審與反饋的流程實現(xiàn)一站式操作的管理,醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科會對患者病歷的質(zhì)量管理全流程進(jìn)行高效的、實時的監(jiān)控[2]。

        (2)病歷自動篩選。經(jīng)信息化平臺將病歷檢查模塊以及病案管理系統(tǒng)進(jìn)行整合,進(jìn)而生成了病歷數(shù)據(jù)庫,其中包含病歷篩選的相關(guān)關(guān)鍵詞。經(jīng)醫(yī)院質(zhì)控科及病案科進(jìn)行病歷檢查計劃、實施的方案科學(xué)制訂,建立病歷篩選條件,主要是涉及:住院>3d非特殊臨床患者、死亡患者病歷優(yōu)先、以及輸血患者病歷優(yōu)先、手術(shù)科室具備手術(shù)優(yōu)先相關(guān)條件,系統(tǒng)地按照篩選出相關(guān)的關(guān)鍵詞,自動篩選出患者的病歷,進(jìn)而自動生成病歷質(zhì)量檢查的權(quán)威數(shù)據(jù)庫。

        (3)病歷自動分配。經(jīng)系統(tǒng)維護(hù)將病歷檢查人員庫自動生成,涉及:a.專家?guī)?b.青年醫(yī)師庫。其中每個人員均有對應(yīng)的科室或是所屬的手術(shù)科室以及非手術(shù)科室代碼。經(jīng)分配要求的有效設(shè)置,遵循著“手術(shù)科室人員對手術(shù)科室病歷進(jìn)行檢查”“非手術(shù)科室人員對非手術(shù)科室病歷進(jìn)行檢查”“檢查人員不檢查本科室病歷”等多項原則,做到病歷以及人員自動化分配[3]。

        2結(jié)果

        2.1病歷評審效率

        參加病歷評審的科室合計有14個左右,在每個季度對各個科室實施督查的病歷選擇3份,一共是42份終末患者病歷需接受質(zhì)量評審,有14名專家約耗時2周完成評價。實施信息化流程的改造,之后納入了病歷評審科室共計15個,各科室能督查的病歷有5份,合計75份,一起由14名專家以及20名的青年醫(yī)師利用1周的時間完成評價。增多了督查病歷的有效分?jǐn)?shù),且縮短了時間。

        2.2專家積極性

        實施信息化流程的改造之前,醫(yī)院質(zhì)控科及病案科應(yīng)在明確質(zhì)量評審具體時間和人員及其抽檢的病歷后才能集中所有的病歷評審專家,參與病歷評審的人員應(yīng)對工作計劃予以調(diào)整,并且抽出0.5d~1.0d時間完成評審相關(guān)任務(wù),擾亂了原有的工作計劃是的日常工作壓力加大,致使評審專家喪失了積極性,部分專家也存在一些抱怨。執(zhí)行信息化流程的改造之后,其病歷評審參與人員于任意內(nèi)網(wǎng)的終端以及固有的時間內(nèi)任意完成在線檢查,能偶最大化運用碎片化時間,靈活處理好日常工作內(nèi)容,改變專家們評審的積極性,以提升滿意度,使得工作配合度上升。

        2.3增加青年醫(yī)師的參與度

        三級病歷質(zhì)量評審相關(guān)制度的增加,可以促進(jìn)青年醫(yī)師的積極參與,進(jìn)行信息化流程的相關(guān)改造之后,各醫(yī)院在每年至少可以完成100人次的青年醫(yī)師加入,利于病案質(zhì)量的評價工作開展。

        3討論

        經(jīng)信息化處理、篩選病歷之后,與督查人員進(jìn)行自動化的匹配,以短信形式進(jìn)行推送和提醒,病案資料實現(xiàn)了在線調(diào)閱,進(jìn)而自動統(tǒng)計出數(shù)據(jù)以及生成圖表,達(dá)到實時網(wǎng)上的反饋目標(biāo),減去了人工操作的成本、時間,減少手動輸入數(shù)據(jù)的繁瑣步驟,不再執(zhí)行紙質(zhì)化的監(jiān)督[4-5]。

        【參考文獻(xiàn)】

        [1]夏海朋, 馮占春, 熊曉菊. 病歷質(zhì)量評價流程信息化改造及效果評價[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué), 2017(12):93-94.

        [2]成自力, 張菊芬. 通過電子病歷質(zhì)控提高醫(yī)院信息質(zhì)量[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(4):95-96.

        [3]武新穎, 張新慶, 白勇濤. 電子病歷質(zhì)量信息化管理模式探討[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2014, 11(1):159-161.

        [4]張彥, 陽紅, 陳兵, et al. 信息化條件下病歷質(zhì)量監(jiān)管流程改進(jìn)[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2016, 23(6):10-12.

        [5]陶曉欽, 鄧明德. 醫(yī)院信息技術(shù)質(zhì)控病歷質(zhì)量的有效途徑[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志, 2016(9):625-626.

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