宋國志

患者女，27歲，G5P2，因產后胎盤滯留伴腹痛、頭昏、心慌2小時急診入院，患者孕期無不適，未行產前檢查，2小時前患者因停經32周-1，陰道流水后就診于私立婦產醫(yī)院住院分娩，產程進展順利，宮口開全后分娩一死胎，產時順利，產時出血約300毫升，胎兒娩出后患者出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛，檢查胎盤、胎膜無法娩出，陰道宮頸無裂傷，陰道流血量少，患者腹痛加重，感腹脹、頭昏、乏力、心慌、胸悶，急診立即轉送入我院，以“失血性休克”收入院?；颊呒韧w健，孕足月平產2次，流產2次，入院查體：體溫35.9℃，脈搏165次/分，呼吸40次/分，血壓70/58mmHg，一般情況差，神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚冰冷，心肺無特殊，腹部膨隆，全腹部壓痛、反跳痛，叩診實音。婦科檢查：宮底臍上1橫指，邊界清楚，收縮好，質硬，壓痛，外陰無裂傷，陰道無活動性流血，陰道內填塞小紗布3塊，取出紗布檢查，陰道壁及宮頸無裂傷，宮頸口少許流血，未見臍帶及胎盤。B超檢查：1）胎盤滯留？（子宮增大，宮腔底部見88 mm×81mm中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI周邊見血流信號）2）、腹部及盆腔大量積液。右側腹穿抽出不凝血3毫升，血常規(guī)：白細胞23.28×109/L，紅細胞2.57×1012/L，血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積23.9%，血小板247×109/L，中性粒細胞90.40%。入院診斷：1.失血性休克，2.失血性貧血，3.腹腔內出血：1）子宮破裂？2）胎盤穿透性胎盤植入？處理：入院后積極深靜脈置管建立雙通道輸液、輸血補充血容量糾正休克，腹腔內出血，考慮子宮破裂，急診行剖腹探查，術中見腹膜紫藍色，腹腔大量積血及血凝塊3000毫升，子宮孕6+月大小，質硬，右側宮角約100mm×90mm×90mm面積向外突起，紫紅色，壁薄，見網狀曲張血管，表面頂部見50mm×40mm破裂口，活的性出血，右側宮角破裂口周圍見胎盤完全植入子宮壁穿透子宮漿膜層并致子宮破裂出血（見術中圖片），左側宮角及子宮體部收縮好，因患者年輕，胎盤植入右側宮角，未植入部位子宮收縮好，建議行胎盤植入部位右側宮角切除保留子宮，與患者家屬溝通，家屬表示理解，同意行右側宮角切除，順子宮右側血管怒張邊緣完全切除胎盤植入部位的右側宮角，檢查切口邊緣無植入胎盤組織，宮腔出血少，用2/0吸收性修補縫合塑型子宮，手術順利，術中輸同型A型去白細胞懸浮紅細胞1200毫升、血漿600毫升，術后抗感染、縮宮、輸血等對癥支持治療，術后7天痊愈出院，切除部位子宮及胎盤送病理檢查：1）胎盤植入，局部穿透子宮肌層，2）送檢臍帶切面見三根血管，未見炎細胞浸潤及血栓形成。

討論：1.子宮破裂是嚴重產科并發(fā)癥，病情危急，搶救不及時危及生命，多發(fā)生于外傷、臨床后或孕中晚期瘢痕子宮自發(fā)性破裂，而胎盤穿透性植入造成子宮破裂罕見。

2.胎盤植入依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入和植入面積分為完全性和部分性胎盤植入，近年來胎盤植入發(fā)生率較前升高20倍，其發(fā)病多與子宮內膜創(chuàng)傷、子宮內膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷等因素有關，多發(fā)生于子宮前壁下段，發(fā)生子宮角胎盤著床部位植入穿透子宮肌層造成子宮破裂罕見（1）。由于子宮角處肌層薄弱，血管豐富，孕晚期臨產后，宮縮后宮腔壓力逐漸增大，變薄的宮壁承受不了不斷增加的壓力而破裂。該患者臨產胎兒分娩后腹痛加劇，緊急進入休克狀態(tài)，檢查陰道出血不多，陰道宮頸無裂傷，急診轉送我院，急診剖腹探查見右側宮角部位穿透性胎盤植入致子宮破裂出血，子宮破裂口大，出血多。穿透性胎盤植入未發(fā)生子宮破裂出血前均無明顯臨床表現(xiàn)，難于診斷。其體征不同于完全子宮破裂，通常子宮輪廓清楚僅子宮漿膜穿透部位活動性出血，引起腹膜刺激征，易誤診為產時肝脾破裂，該患者剖腹探查發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入致子宮破裂。

3.預測胎盤植入常用的方法超聲和磁共振。當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失，預測胎盤植入敏感性為83%，特異性為95%。由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應用。如果超聲預測胎盤植入，后MRI預測評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度，其敏感性為82%，特異性為88%。為臨床處理作決策。該患者未做產前檢查，產時無處理決策，造成產程過程中宮壓增加子宮破裂，腹腔內大出血患者嚴重休克狀況，因此一但胎兒娩出后患者腹痛加重，血壓降低，心率增快，檢查子宮收縮好，陰道流血少，應考慮子宮破裂的可能，值得我們進一步探討。

4.處理方式上，穿透性胎盤因病情隱匿，破裂后暴露時間長，出血較多，感染機會大方法，多以子宮切除，本例胎盤植入位于右側宮角，發(fā)現(xiàn)早，檢查未植入部位子宮收縮好，考慮感染機會不大，結合患者年輕，僅以右側宮角胎盤植入部位切除，保留了子宮，防止子宮切除后的拒經等癥狀，從生理及心理上減輕了患者痛苦。

5.另外值得一提的是生育政策放開多次前次剖宮產史、高齡妊娠、胎盤植入史、多次流產史等，已成為再次妊娠胎盤植入的高危因素，不能不引起產科醫(yī)師重視。

6.總之穿透性胎盤植入是產科危及重癥，因此對要求行保守治療，但需要詳細告知病人相關并發(fā)癥并需要嚴密定期隨訪。

7.術中圖片及病理報告。

【參考文獻】

[1]（2015）中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組胎盤植入診治指南.

作者簡介：宋國志（1973、02、01）男，婦產科副主任醫(yī)師。