嚴(yán)祝慶

【摘? 要】目的：分析復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy， CSP）的臨床特點，探討其早期診斷及有效的防治方法。方法：回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的33例復(fù)發(fā)性CSP的臨床資料。結(jié)果：33例復(fù)發(fā)性CSP的發(fā)生率約占同期收治CSP患者的5.03%;初次及末次CSP發(fā)生時間間隔平均為（2.14±1.64）年，其中間隔1年及以內(nèi)的患者有14例;所有患者行手術(shù)治療后均治愈，術(shù)后得到病理證實;復(fù)發(fā)性患者術(shù)前子宮動脈栓塞（Uterine Artery Embolization， UAE）率更高（P<0.05）。結(jié)論：超聲是目前最常用的輔助診斷方法;手術(shù)是最有效的治療方法，減少不必要的宮腔操作，術(shù)后采取有效的避孕措施等可有效減少CSP的再次發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;復(fù)發(fā)性;診斷;治療;避孕

【中圖分類號】R714 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0086-02

Clinical Analysis of 33 Cases of Recurrent Caesarean Scar Pregnancy

Yan ZhuQing

（Department of Gynecology， Women's Hospital， Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang Province 310000， People's Republic of China）

【Abstract】Objective：To analyze the clinical characteristics of women with recurrent cesarean scar pregnancy （CSP） in order to identify the effective diagnostic methods，the optimal treatment and prevention techniques for? recurrent CSP.Methods：In a retrospective study， women diagnosed with recurrent CSP at the Womens Hospital of Zhejiang University were identified from the hospital's medical records.Results：During the study period， the incidence of 33 patients with recurrent CSP accounted for 5.03% of the patients treated with CSP during the same period. The average time between the first and last CSP was 2.14±1.64 years， among which 14 patients had an interval of 1 year or less. All the patients were cured after operation and confirmed by pathology. Preoperative uterine artery embolization （UAE） rate was higher in patients with recurrence （P<0.05）.Conclusion： Ultrasound is the most commonly used auxiliary diagnostic method. Surgery is the most effective treatment method. Reducing unnecessary uterine cavity operation， and taking effective contraceptive measures after the operation can effectively reduce the recurrence of CSP.

【Keyword】Cesarean scar pregnancy; Recurrent; Clinical diagnosis; Treatment; Contraception

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮動靜脈畸形、產(chǎn)婦大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報道CSP的發(fā)生率為1：2216-1：1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。國內(nèi)文獻(xiàn)報道CSP與正常妊娠之比為1：1368，占異位妊娠的1.1%^{〔1，2〕}。近年來，隨著我國二孩政策的放開及剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP的發(fā)生率也不斷攀升。初次CSP患者經(jīng)過及時的治療往往可以獲得良好的妊娠結(jié)局，但此類患者如果再次妊娠，仍有再次發(fā)生CSP的可能性，如何減少甚至避免再次發(fā)生CSP，值得我們深思及探討。本研究回顧性分析了我院收治的33例復(fù)發(fā)性CSP患者的臨床資料，探討其早期診斷及有效防治方法。

1 資料與方法：

1.1一般資料

2016年10月-2018年10月間我院收治復(fù)發(fā)性CSP患者33例（此期間我院全部CSP住院病例656例），均符合2016年8月中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，剔除可疑診斷及診斷不明確的病例，其分型亦按照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

回顧性分析33例復(fù)發(fā)性CSP患者的臨床資料，包括：患者的年齡、學(xué)歷、孕次、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)次、初次CSP距前次剖宮產(chǎn)時間、兩次CSP時間間隔、兩次CSP分型、臨床表現(xiàn)、B超下孕囊或包塊大小、治療方案、術(shù)中出血量，是否存在切口憩室等情況， 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05， P<0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及發(fā)病情況

33例復(fù)發(fā)性CSP患者發(fā)生率約占同期收治CSP患者的5.03%（33/656），其中3例為第三次CSP，其余30例為第二次CSP，年齡平均為（34.88±4.08）歲，初次妊娠年齡為（25.64±2.8）歲，孕次（4.39±1.32）次，產(chǎn)次（1.51±0.71）次，剖宮產(chǎn)（1.27±0.45）次，有9例患者有2次剖宮產(chǎn)史，人工流產(chǎn)（2.88±1.14）次，23例（69.70%）患者文化程度為大學(xué)以下，所有病例均無其他宮腔操作史。

2.2 復(fù)發(fā)與初次CSP臨床表現(xiàn)比較

33例患者中有23例初次CSP在我院住院治療，停經(jīng)時間平均為（49.43±13.2）天，13例有陰道流血，均少于月經(jīng)量，1例合并下腹痛，無明顯癥狀僅B超提示CSP有9例，外院誤診行負(fù)壓吸宮流產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)至我院1例;初次CSP患者距離末次剖宮產(chǎn)時間平均為（5.7±3.73）年，9例（39.13%）患者在剖宮產(chǎn)2年內(nèi)發(fā)生;而33例復(fù)發(fā)CSP患者平均停經(jīng)時間為（48.42±13.97）天，較初次就診時間相對更早，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.272，P=0.786）;少量陰道流血者20例，5例有下腹痛表現(xiàn);僅B超提示CSP有10例，復(fù)發(fā)患者中無誤診病例。初次及末次復(fù)發(fā)CSP發(fā)生時間間隔為0.5-7年，平均（2.14±1.64）年，其中間隔1年及以內(nèi)的患者有14例（42.42%），間隔1-2年的患者有8例（24.24%），間隔2年以上的患者有11例（33.34%）。

2.3 復(fù)發(fā)與初次CSP超聲情況比較

所有患者均行超聲檢查，兩次B超情況見表1，本次CSP胎囊大小較初次胎囊有所增大，但經(jīng)t檢驗，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.327，P=0.191）;同時發(fā)現(xiàn)兩次疤痕厚度無明顯差異（t=-1.000，P=0.322）;且經(jīng)2檢驗，胎心搏動數(shù)、血流信號均無明顯差異。

2.4 復(fù)發(fā)與初次CSP治療情況比較

不同次CSP患者治療情況如表2，發(fā)現(xiàn)初次CSP患者中，平均住院時間為（5.74±2.91）天，其中1例患者先行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，后肌注甲氨蝶呤75mg2次，再行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，子宮動脈栓塞率為21.74%;復(fù)發(fā)CSP患者中，平均住院時間為（4.70±2.07）天，其中1例患者有再生育要求，遂同時行腹腔鏡下憩室修補術(shù)，子宮動脈栓塞率為48.48%。所有初次及復(fù)發(fā)患者術(shù)后HCG下降可，預(yù)后良好，隨訪無不良事件發(fā)生。經(jīng)t檢驗，兩次CSP患者的術(shù)中出血、住院天數(shù)均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)2檢驗，復(fù)發(fā)CSP患者的子宮動脈栓塞率較高，有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.137，p=0.042）。

3 討論

CSP是罕見的異位妊娠，本資料中，再次CSP的發(fā)病率為5.03%。目前CSP的發(fā)病原因和機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者支持竇道與壁龕和裂隙假說，認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕形成過程中，相關(guān)因子如MMP-9、TGF-β1、TGF-β3等的表達(dá)異常，導(dǎo)致切口愈合不良，形成通向?qū)m腔的微小管道或裂隙，妊娠絨毛穿透損傷的子宮肌層，在微小管道或裂隙中種植，可能導(dǎo)致CSP發(fā)生。另有學(xué)者提出滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說、損傷與炎癥反應(yīng)假說等^〔3〕。多次剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)史，是公認(rèn)的CSP發(fā)生的高危因素。國外研究表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)>2次的患者，其CSP發(fā)病率高達(dá)40%-72%^〔4〕。其次，CSP亦常見于臀位剖宮產(chǎn)術(shù)后，其原因可能是術(shù)時子宮下段形成不充分導(dǎo)致^〔5〕。國外研究還發(fā)現(xiàn)，后位子宮容易導(dǎo)致子宮下段切口處局部血流灌注減少，影響瘢痕愈合，亦是CSP的高危因素^〔6〕。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口雙層縫合較單層縫合相比，更有利于切口邊緣良好對合，能有效減少憩室的形成，從而減少CSP發(fā)生^〔7〕。Qian^〔8〕等的研究中發(fā)現(xiàn)CSP復(fù)發(fā)的危險因素有：子宮下段過?。ā?mm），前次CSP的孕囊突向膀胱、不規(guī)則陰道流血或下腹痛的表現(xiàn)、終止妊娠時間≤56天，剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別低等，從而可以來預(yù)測患者復(fù)發(fā)的可能性，提高警惕。本研究中，所有初次CSP患者的疤痕厚度均≤5mm，符合文獻(xiàn)報道，故對于疤痕厚度過薄，尤其≤5mm者，需告知患者復(fù)發(fā)可能性大。初次CSP后2年以內(nèi)再次發(fā)生CSP的概率為66.66%，可能與初次CSP的手術(shù)操作對子宮肌層進(jìn)一步損傷，子宮修復(fù)時間短有關(guān)，再次妊娠容易導(dǎo)致CSP再次發(fā)生，故多次宮腔操作史是CSP復(fù)發(fā)的高危因素;同時本研究中，大部分（69.70%）患者文化程度為大學(xué)以下，說明文化程度越低，受教育時間短，生育年齡相對較早，妊娠次數(shù)可能增加，流產(chǎn)次數(shù)相應(yīng)增加，因此CSP的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率也相應(yīng)增加。

CSP早期臨床表現(xiàn)無特異性，且臨床工作中，易與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相混淆，從而容易漏診或者誤診。超聲檢查簡單、方便，敏感性高，是目前診斷CSP最常用的影像學(xué)方法。而MRI對盆腔臟器結(jié)構(gòu)的評估優(yōu)于超聲，對軟組織分辨率高，能清楚顯示胎囊部位、子宮瘢痕厚度及絨毛是否侵入，有助于CSP的鑒別診斷，對CSP分型及手術(shù)選擇具有參考意義，但費用高，有輻射，臨床上不作為首選檢查項目。初次CSP患者中有1例因外院誤診而再至我院行二次手術(shù)治療，故在臨床工作中，對于具有剖宮產(chǎn)史的妊娠患者，不論有無臨床癥狀，均應(yīng)完善超聲檢查，注意患者子宮瘢痕厚度及妊娠囊與子宮下段切口的距離，如位置較近，則需警惕CSP的可能性，但該距離具體數(shù)值，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，Donnez等^〔9〕認(rèn)為，孕囊與切口瘢痕距離<2.5 mm均可被視為 CSP;國內(nèi)研究中指出，對孕囊與子宮切口瘢痕距離2.5-7mm的患者需嚴(yán)密隨訪^〔10〕。復(fù)發(fā)患者中無誤診病例，且復(fù)發(fā)患者就診時間較初次CSP患者更早，說明患者有一定的就醫(yī)經(jīng)驗，相應(yīng)的臨床醫(yī)生也提高了警惕，從而使得診斷明確，處理及時，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

CSP治療目的在于及時終止妊娠，徹底清除妊娠組織，防止大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能，同時要盡量避免再次發(fā)生CSP。CSP的治療多樣化，包括：藥物治療，UAE，手術(shù)治療等，手術(shù)治療包括：清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)、子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)等，手術(shù)途徑可選擇宮、腹腔鏡或者經(jīng)腹，甚至陰式手術(shù)。治療方式的選擇要充分考慮CSP分型、肌層厚度、附著瘢痕處血流情況、胎囊大小、突向膀胱情況、術(shù)前血HCG水平及患者的生育要求，選擇更加微創(chuàng)、個體化、安全有效的治療方式。藥物治療最常用的是甲氨蝶呤，但血HCG轉(zhuǎn)陰和包塊吸收緩慢，且易發(fā)生大出血而轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，不作為首選方案。近年來，UAE廣泛使用在CSP的治療中，建議在UAE后72小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，以免側(cè)支循環(huán)建立。Chou^〔11〕等報道為減少清宮術(shù)中出血及預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生，可于術(shù)前24小時進(jìn)行選擇性雙側(cè)UAE，臨床證實安全有效。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組建議，對于生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的I型CSP患者可選擇B超引導(dǎo)下清宮手術(shù);II型、III型CSP及孕周≥8周的I型CSP如行清宮術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前處理，如UAE或者甲氨蝶呤治療;II型、III型CSP，尤其是III型中的包塊型，可選擇妊娠物清除術(shù)和子宮瘢痕修補術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性UAE^〔12〕。對于有生育要求的患者，手術(shù)切除病灶并修復(fù)缺陷可能是最佳選擇方案。比較宮腔鏡與腹腔鏡下手術(shù)切除疤痕組織，認(rèn)為對于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5mm或者前壁瘢痕缺陷≥50%面積的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)更合適;肌層厚度≥3.5mm或者前壁瘢痕缺陷<50%面積的患者，選擇宮腔鏡手術(shù)更好^〔13〕。陰式手術(shù)無腹部疤痕，符合現(xiàn)代審美，要求術(shù)者具有嫻熟的陰道手術(shù)技巧，但若術(shù)中發(fā)現(xiàn)下拉宮頸或者分離宮頸膀胱粘連困難，可在腹腔鏡輔助下或者中轉(zhuǎn)腹腔鏡、開腹等，以確保手術(shù)安全^〔14〕。而高強度聚焦超聲是一種新式的無創(chuàng)治療手段，但目前對病灶大小、時機(jī)選擇、術(shù)后是否清宮等問題上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上選擇仍應(yīng)慎重^〔15〕。目前臨床上，使用聚桂醇對局部病灶血管進(jìn)行硬化栓塞，且聚桂醇具有輕微麻醉作用，術(shù)后最早可在3小時后進(jìn)行手術(shù)。本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性CSP患者胎囊較大，圍手術(shù)期出血風(fēng)險大，手術(shù)難度更高，手術(shù)選擇上更應(yīng)慎重，術(shù)前子宮動脈栓塞率更高，術(shù)中出血較初次CSP有所增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義，且無一例發(fā)生大出血，故有效的術(shù)前處理可為后續(xù)的手術(shù)提供保障。

本研究中，兩次CSP時間間隔一年內(nèi)的患者有42.42%，且大部分患者學(xué)歷較低，故術(shù)后應(yīng)該充分根據(jù)患者的生育要求，加強宣傳教育。對于無生育要求的婦女，應(yīng)落實長效的避孕方法，降低意外妊娠率，以避免CSP的再次發(fā)生。所有的避孕方法均適用，包括：短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、皮下埋植劑、輸卵管結(jié)扎術(shù)等。曼月樂是一種含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，比其他IUD具有更好的避孕效果，與女性絕育的避孕效果相似，可作為 CSP后長期避孕的首選^〔16〕。但疤痕子宮者在放置避孕環(huán)時有子宮穿孔等風(fēng)險，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。而對于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有CSP復(fù)發(fā)、胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險。嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，減少不必要宮腔操作，采取有效避孕措施等對于減少CSP的發(fā)生和復(fù)發(fā)是必要的。

參考文獻(xiàn)

[1]? Gibbons L， Belizan JM， Lauer JA，et al.Inequities in the use of cesarean section deliveries in the world[J].Am J Obstet Gynecol，2012 Apr，206（4）：331.e1-19.

[2]? 任彤，趙峻，萬希潤.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（6）：433-436.

[3]? 安瑞.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制及影響因素[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2018，26（7）：643-646.

[4]? Rotas MA， Haberman S， Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management[J].Obstet Gynecol，2006 Jun，107（6）：1373-81.

[5]? 周應(yīng)芳，楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處置[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，1：3 -5.

[6]? Naji O， Daemen A， Smith A，et al.Does the presence of a cesarean section scar influence the site of placental implantation and subsequent migration in future pregnancies： a prospective case-control study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012 Nov，40（5）：557-61.

[7]? Sevket O， Ates S， Molla T，et al.Hydrosonographic assessment of the effects of 2 different suturing techniques on healing of the uterine scar after cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet，2014 Jun，125（3）：219-22.

[8]? Qian ZD， Guo QY， Huang LL.Identifying risk factors for recurrent cesarean scar pregnancy： a case-control study[J].ORIGINAL ARTICLE： EARLY PREGNANCY，2014 July，102（1）：129 -134.

[9]? Donnez O， Jadoul P， Squifflet J.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section[J].Fertility and Sterility，2008 April，89（4）：974-980.

[10]? 梁星新，王保鋼，杜聯(lián)芳.經(jīng)陰道超聲診斷子宮切口瘢痕妊娠的影響因素分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，40（5）：668-669.

[11]? Chou MM， Hwang JI，et al.Cesarean scar pregnancy： quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization[J].Am J Obstet Gynecol，2014，190（3）：866-868.

[12]? 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.

[13]? Li C， Guo Y， Liu Y，et al.Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars[J].J Perinat Med，2014，42（3）：363-370.

[14]? 李錦波，陳淑琴，孔凌智，等.經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報，2016，37（6）：886-892.

[15]? Zhang L， Rao F， Setzen R.High intensity focused ultrasound for the treatment of adenomyosis： selection criteria， efficacy， safety and fertility[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2017 Jun，96（6）：707-714.

[16]? 陳雁鳴，馮穎，李長東.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后避孕方式的臨床效果觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2016，24（4）：279-280.