嚴(yán)祝慶

【摘? 要】腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis， AWE）是發(fā)生在腹膜上的子宮內(nèi)膜異位癥，它往往繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)等。目前AWE仍未建立明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有特異的、敏感的輔助檢查手段，故其診斷仍具挑戰(zhàn)性。本文主要探究AWE在診斷方面的進(jìn)展。B超是最常使用的檢查手段，彩色多普勒超聲可以顯示病灶內(nèi)的血流情況，同時(shí)三維超聲及超聲彈性顯像也可以準(zhǔn)確地分析內(nèi)異病灶。核磁共振的應(yīng)用也較為廣泛，彌散加權(quán)成像及表觀擴(kuò)散系數(shù)的測(cè)定可以增加AWE診斷的準(zhǔn)確性，而磁敏感加權(quán)成像技術(shù)能動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)病灶在不同月經(jīng)周期的形狀及內(nèi)部血流改變。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)可以得到病理學(xué)診斷。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查在AWE的診斷上價(jià)值有限。

【關(guān)鍵詞】腹壁子宮內(nèi)膜異位癥;超聲;核磁共振;細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)

【中圖分類號(hào)】R445????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0079-01

Rokitansky在1861年第一次描述了子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）^[1]，是指具有生長(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位異常生長(zhǎng)，并受卵巢激素的影響。育齡期婦女的發(fā)病率約為8%-15%，多發(fā)生在盆腔臟器，以卵巢及宮底韌帶最多見(jiàn)，但也可見(jiàn)于肺、腸道、輸尿管、膀胱、腹壁，甚至神經(jīng)系統(tǒng)等。AWE是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，是指發(fā)生于腹膜表面的子宮內(nèi)膜異位癥，多繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術(shù)，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)等。其發(fā)病機(jī)制多傾向于種植學(xué)說(shuō)，即手術(shù)過(guò)程中直接將子宮內(nèi)膜種植于腹壁切口，內(nèi)膜組織在體內(nèi)激素的作用下增長(zhǎng)，促使周圍筋膜組織化生為腺瘤樣病灶。

目前普遍認(rèn)為AWE的診斷應(yīng)該符合以下三條：1.與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛;2.既往有婦產(chǎn)科或下腹部手術(shù)史;3.靠近疤痕或者疤痕處的包塊。根據(jù)詳細(xì)的病史及典型的臨床表現(xiàn)，AWE診斷并不困難，但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，AWE的術(shù)前診斷率只有20%-50%，誤診率高達(dá)67%。首先對(duì)于癥狀不典型的AWE患者，容易被誤診為以下疾?。焊贡谇锌陴?、淋巴瘤、脂肪瘤、血腫、軟組織腫瘤，甚至腹壁惡性腫瘤等，從而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，所以針?duì)此類患者，完善相關(guān)輔助檢查就顯得非常重要。其次傳統(tǒng)的診斷手段往往缺乏特異性，使得AWE的誤診頻繁發(fā)生。本文主要是探究AWE在診斷方面的進(jìn)展，試圖尋找對(duì)AWE的診斷具有特異性價(jià)值的檢查手段。

1 超聲

由于具有價(jià)格低廉、易操作的特性，并且可以顯示病灶的大小、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系，常規(guī)B超常作為腹壁包塊最常用的輔助檢查手段。根據(jù)AWE病灶的生長(zhǎng)機(jī)制，B超常顯示為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)改變，可以累及不同的層次，淺至皮下脂肪層，深達(dá)近腹腔，形態(tài)各異。SAVLLI等描述了腹壁內(nèi)異病灶在B超下的表現(xiàn)：圓形或者橢圓形的不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，呈毛刺樣，內(nèi)部未見(jiàn)或可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流。但是以上表現(xiàn)沒(méi)有特異性，使得B超在AWE的診斷上有所限制。彩色多普勒超聲能顯示腹壁病灶內(nèi)的血流情況，多顯示為：病灶內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，其動(dòng)脈血流多表現(xiàn)為低速高阻頻譜，從而有助于鑒別診斷^[2]。Anne Picard等認(rèn)為三維超聲可以清楚地顯示病灶的形狀、準(zhǔn)確的浸潤(rùn)深度，以及可以評(píng)估病灶的體積，對(duì)深部?jī)?nèi)異的診斷價(jià)值較大。超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術(shù)，根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，目前主要應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、前列腺等方面的診斷，其在AWE的診斷價(jià)值仍不明確。孟謝等探究了AWE的超聲彈性成像的圖像，并與普通超聲圖像進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在病灶的大小及浸潤(rùn)深度方面均有差異，且前者更符合實(shí)際病灶情況，說(shuō)明超聲彈性成像可以更準(zhǔn)確地分析AWE病灶，對(duì)其診斷及術(shù)前評(píng)估均有一定指導(dǎo)意義，值得更深入研究。

2 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI也是一項(xiàng)常用的影像手段，它可以較為清晰地顯示腹壁各層的結(jié)構(gòu)，術(shù)前行MRI可有利于確定病灶的解剖部位及浸潤(rùn)深度，為術(shù)者估計(jì)手術(shù)范圍及術(shù)中是否需要補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)較大的筋膜缺損提供依據(jù)。Kinkel等提出，MRI對(duì)AWE的診斷的敏感性為90%-92%，特異性高達(dá)91%-98%，其MRI表現(xiàn)與患者的月經(jīng)周期、病程、間質(zhì)及腺體的含量、出血程度、相關(guān)的炎癥等有關(guān)^[3]。且根據(jù)病灶內(nèi)部成分，將其分為3型：實(shí)質(zhì)型，囊腫型及囊實(shí)混合型，其MRI的表現(xiàn)形式多樣，實(shí)質(zhì)型：T1WI為軟組織腫塊影，T1WI呈等低信號(hào)， T2WI為稍高信號(hào)，與鄰近纖維組織成份相似;囊腫型： T1WI為高低混雜信號(hào)， T2WI為高信號(hào)，其信號(hào)與囊性成份如出血有較大關(guān)系;囊實(shí)混合型則同時(shí)具有前面兩者信號(hào)^[4]。Onbas等運(yùn)用對(duì)比增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)MRI監(jiān)測(cè)內(nèi)異病灶及正常在位內(nèi)膜的血流信號(hào)，并測(cè)定其表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），發(fā)現(xiàn)兩者的ADC接近。而B(niǎo)usard等則運(yùn)用彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技術(shù)評(píng)估內(nèi)異病灶的特點(diǎn)，探討其在AWE的診斷方面的應(yīng)用價(jià)值。DWI是一項(xiàng)新興的磁共振技術(shù)，主要基于水分子運(yùn)動(dòng)，他們通過(guò)測(cè)定病灶的ADC值，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異病灶的平均ADC值為0.93 × 10^-3mm^-2，這個(gè)數(shù)值對(duì)于內(nèi)異病灶是具有特異性的，從而認(rèn)為DWI技術(shù)及ADC測(cè)定在AWE的診斷上具有重要意義。此外，內(nèi)異病灶的ADC值在不同的月經(jīng)時(shí)期是不同的，部分研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異病灶的ADC值在月經(jīng)期要低于增生期和分泌期，可猜測(cè)內(nèi)異病灶內(nèi)出血時(shí)間長(zhǎng)短及量的多少對(duì)ADC值有一定影響。另在DWI上所顯示的病灶范圍要較常規(guī)MRI平掃圖像上所顯示的小，其原因可能與病灶邊緣的含鐵血黃素沉著和纖維化有關(guān)。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一項(xiàng)特異的磁共振技術(shù)，根據(jù)不同組織間的磁敏感性的差異，從而提供對(duì)比增強(qiáng)的圖像。Solak A等利用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)在SWI序列中，所有內(nèi)異病灶在月經(jīng)間期的圖像均顯示為：病灶中間呈高信號(hào)，病灶周圍呈低信號(hào);而在月經(jīng)期，大部分（15/17）內(nèi)異病灶的圖像中則出現(xiàn)信號(hào)丟失的現(xiàn)象，可能是與在月經(jīng)期時(shí)病灶處血液是流動(dòng)的有關(guān)，故其可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病灶內(nèi)的血流信號(hào)的改變。如果能夠運(yùn)用SWI技術(shù)動(dòng)態(tài)掃描不同月經(jīng)時(shí)期的腹壁病灶，那就能獲得較有診斷價(jià)值的信息，從而提高AWE診斷的準(zhǔn)確性。

3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（Fine-Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC）

FNAC是術(shù)前確診AWE及排除惡變的診斷方法，診斷價(jià)值較大。其細(xì)胞學(xué)確診AWE的條件為：病灶中存在子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)或有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞三種組織的任意兩種。但FNAC本身是有創(chuàng)檢查，且也有再次將異位內(nèi)膜種植在穿刺部位的風(fēng)險(xiǎn)，故一般僅用于臨床癥狀不典型、病灶較大或鑒別診斷困難的患者。Kim JY等人也發(fā)現(xiàn)內(nèi)異病灶的形態(tài)會(huì)影響穿刺涂片的細(xì)胞成分，從而使得診斷價(jià)值受損。而且病灶中的腺體細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞等可能出現(xiàn)異型性，容易被誤診為惡性疾病，這時(shí)免疫組化技術(shù)的應(yīng)用可以幫助解決這個(gè)問(wèn)題，腺體細(xì)胞可表達(dá)細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7），而間質(zhì)細(xì)胞可表達(dá)白細(xì)胞分化抗原10（Cluster of Differentiation 10，CD10），通過(guò)監(jiān)測(cè)CK7和CD10可能有助于與相關(guān)惡性腫瘤的鑒別。

4 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）

Coley BD等研究了1例剖宮產(chǎn)術(shù)后的AWE患者，發(fā)現(xiàn)在增強(qiáng)CT視圖中，AWE病灶可浸潤(rùn)至皮下及腹直肌鞘，并呈不均勻的高信號(hào)。由于AWE病灶中存在豐富血管，從而使得其在CT視圖中明顯增強(qiáng)。然而，由于CT掃描具有電離輻射，且可能需要注射造影劑，圖像也缺乏特異性，故其在AWE的診斷上價(jià)值有限，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清CA125測(cè)定常用來(lái)輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥并評(píng)價(jià)其治療效果，但在AWE的診斷價(jià)值有限。黃堅(jiān)等報(bào)道如果將血清CA125的標(biāo)準(zhǔn)值定為35U/ ml，發(fā)現(xiàn)診斷AWE的敏感性僅有21.43%^[5]。原因可能是腹壁內(nèi)異病灶本身較為局限，對(duì)體內(nèi)的激素及各種因子的表達(dá)影響不大，故CA125對(duì)AWE的診斷價(jià)值有限。

6 總結(jié)

AWE患者常缺乏典型癥狀及體征，相應(yīng)的輔助檢查又缺乏特異性，其診斷仍存在挑戰(zhàn)性。B超常作為首選的輔助檢查手段，結(jié)合多普勒及三維超聲技術(shù)顯示病灶的血流及形態(tài)特征，從而提高AWE診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)缺乏可靠超聲情況下，亦可選擇MRI檢查，其衍生的SWI技術(shù)作為一種新穎的、敏感的方法，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AWE病灶的血流變化，對(duì)AWE診斷價(jià)值較高。而DWI技術(shù)的應(yīng)用及ADC的測(cè)定對(duì)AWE病灶的診斷也具有一定特異性，可降低AWE的誤診率。

參考文獻(xiàn)

[1]? Arif Emre， Sami Akbulut， Mehmet Yilmaz， et al. Laparoscopic Trocar Port Site Endometriosis： A Case Report and Brief Literature Review [J]. Int Surg， 2012， 97（2）： 135-139.

[2]? 尹安平，陳雪生.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2007，29（12）：1309-1311.

[3]? 陳冠峰，孫炳慶，張洪春，等.MRI對(duì)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值[J].中醫(yī)師雜志，2016，18（12）：1873-1875.

[4]? 羅慶華，查云飛，候衛(wèi)武.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2004，29（7）： 823-826.

[5]? 黃堅(jiān)，石一復(fù).不同部位子宮內(nèi)膜異位癥的與血清CA125水平的關(guān)系[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)進(jìn)展，2006，15（1）：39-41.