吳勝天　黃燕紅

【摘? 要】目的：探討基于Rockall危險性積分系統(tǒng)的多維護(hù)理在急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）患者中的應(yīng)用。方法：收集2017年5月-2018年5月入住并診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血的100例患者。對照組按常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗組進(jìn)行Rockall評分，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行多維護(hù)理干預(yù)。觀察2組患者住院期間再出血情況，以及對兩組住院患者護(hù)理滿意度和住院日進(jìn)行比較。結(jié)果：Rockall評分≥3分的患者中，實(shí)驗組平均再出血時間和住院日明顯低于對照組（P<0.05），實(shí)驗組患者護(hù)理滿意度中的健康教育明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：基于Rockall評分的多維護(hù)理干預(yù)，可以有效降低急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）患者再出血時間，住院日，提高患者護(hù)理滿意度，值得在臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】Rockall危險性積分;急性非靜脈曲張上消化道出血;多維護(hù)理

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0022-01

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding，AN-VUGIB），指的是屈氏韌帶之上的消化道非靜脈曲張病癥所致出血，如胰、膽管出血及胃空腸吻合術(shù)后吻合口周圍病癥所致出血、胃黏膜急性病變、上消化道腫瘤、消化性潰瘍等均是引發(fā)出血的病因⁰。是臨床上最常見的危重癥之一，若救治不及時，可危及生命。最新《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018，杭州）》⁰中指出：與1997-1998年相比，2012-2013年消化性潰瘍出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7%）;高危潰瘍（Fo玎estIa、Ib、Ⅱa和Ⅱb）的檢出率增加（28.2%比15.7%）;總體病死率無明顯下降（1.7%比1.1%）。⁰這提示消化性潰瘍出血發(fā)病仍居首位，但發(fā)生率明顯減少，由于上消化道出血診斷和治療技術(shù)方面高速發(fā)展，使得高危再出血潰瘍的檢出率增加，然而患者的病死率未見明顯下降，因此有必要進(jìn)行更多的臨床探索和研究。為此，我院2018年5月1日-2019年5月1日收治的100例ANVUGIB患者為研究對象，在Rockall評分的基礎(chǔ)上，針對中高危風(fēng)險的ANVUGIB患者實(shí)施多維護(hù)理干預(yù)，探討Rockall危險性積分對中高危風(fēng)險的ANVUGIB患者的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取上海市浦東醫(yī)院消化內(nèi)科2017年5月-2018年5月在我院治療的100例ANVUGIB患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018，杭州）》⁰并經(jīng)胃鏡檢查出明確的出血病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有上消化道以外的出血、各種病因?qū)е蚂o脈曲張破裂引起的上消化道出血、精神疾病、全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致出血等患者。將患者隨機(jī)分為兩組，對照組50組，男32例，女18例;年齡30～79歲，平均39.6±8.2歲;實(shí)驗組50例，男34例，女16例，年齡29～76歲，平均39.1±8.0歲，兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組行常規(guī)護(hù)理

（1）入院教育：醫(yī)護(hù)人員為人院患者介紹住院制度，向患者或家屬了解病況、病史，為患者做好各項評估檢查，及時告知患者治療及護(hù)理、并發(fā)癥的處理等信息，介紹疾病病因及防治方法。解除患者及家屬的顧慮，增加其對醫(yī)護(hù)人員的信任度以及治療的依從性。（2）藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服藥，為患者建立靜脈通道及配血、輸血、輸液。（3）病情監(jiān)測：加強(qiáng)監(jiān)測患者血壓、脈搏等生命體征。監(jiān)測出入水量，記錄糞便性狀。定期監(jiān)測紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、血紅蛋白。（4）出院護(hù)理：囑患者規(guī)律作息，禁煙酒，教會患者及家屬再出現(xiàn)征象，如出現(xiàn)胃部不適、頭暈、心悸、腸鳴音亢進(jìn)等不適，及時就醫(yī)。

1.2.2觀察組

根據(jù)Rockall危險性積分系統(tǒng)評估病情危險度，分為低危組（0～2分）、中危組（3，4分）、高危組（≥5分），并針對中高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)：

（1）床位安排：將Rockall評分為中高?；颊呒案啐g體虛的高?；颊甙才趴拷o(hù)士站病房且由資深護(hù)士負(fù)責(zé)，急救物品及早備好，內(nèi)鏡救治物品備于床邊。（2）高發(fā)期監(jiān)測：由于ANVUGIB患者門脈流量呈晝夜變化規(guī)律，睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)緊張性較低，門脈血流量和心輸出量增大導(dǎo)致夜間再出血風(fēng)險增加^[6-7]。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格警惕出血控制后病情，出血第一高峰期為早晨5～6點(diǎn)，第二高峰期為下午17～24點(diǎn)，合理調(diào)整護(hù)士交接班，加強(qiáng)高峰期、夜間病房巡查。（3）基礎(chǔ)護(hù)理：為高?；颊呓㈧o脈多孔通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，監(jiān)測靜脈壓，輸液速度按血壓回升調(diào)控，嚴(yán)格識別再出血及休克征象，對癥預(yù)防處理。及時為嘔血患者清潔口鼻腔積血，予以吸氧;嚴(yán)格無菌護(hù)理，消毒、清潔輸液導(dǎo)管，觀察并固定導(dǎo)管。（4）心理護(hù)理：護(hù)理人員每日應(yīng)協(xié)同家屬與患者交談2次，每次20-30分鐘，用通俗易懂的語言與患者交談，針對患者的恐懼、絕望、埋怨等不良情緒時，列舉成功病例，鼓勵、支持患者。（5）飲食護(hù)理：出血量較大的中高?；颊撸瑧?yīng)積極糾正貧血和低蛋白血癥，適當(dāng)延長禁食時間，長時間禁食的患者，遵醫(yī)囑予以請營養(yǎng)科會診。并根據(jù)患者的實(shí)際病情發(fā)展，予以相應(yīng)的營養(yǎng)支持。疾病穩(wěn)定后責(zé)任護(hù)士制定飲食宣教跟進(jìn)表，飲食以高蛋白、高維生素的食物為主，切記質(zhì)硬、粗糙、易損傷食道和胃粘膜的食物。進(jìn)餐時間段責(zé)任護(hù)士入病房協(xié)助并監(jiān)督病人進(jìn)食。（6）音樂療法：由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行音樂治療。責(zé)任護(hù)士打開音樂處方，選擇松弛、舒緩的樂曲。囑患者聽音樂時輕閉雙眼，全身放松，音量40分貝左右，每日兩次，每次30分鐘。（7）肌肉放松訓(xùn)練：讓患者取舒適臥位，護(hù)士用輕慢舒緩的語言教其循著軀體從上到下的順序，漸次收縮各部位的肌肉5-10s，同時深吸氣，體驗緊張的感覺，再松弛30-40s，同時深呼氣，體驗松弛的感覺。每日進(jìn)行5-10次，使全身達(dá)到充分的放松。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1再出血發(fā)生情況和住院日

再出血的判斷：急性出血停止、生命體征平穩(wěn)24h后再次出現(xiàn)嘔血、血壓下降、黑便等活動性出血情況或血紅蛋白24h內(nèi)下降大于20g/L;統(tǒng)計兩組的住院時間。

1.3.2患者護(hù)理滿意度

2組患者均在出院時采用張會芝等^[4]翻譯的滿意度量表進(jìn)行測評，量表分5個維度：服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、關(guān)愛患者、護(hù)理管理、健康教育，共12個題目，總分100分，Cronbachα系數(shù)為0.82，信效度良好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ²檢驗，檢驗水準(zhǔn)僅=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者Rockall積分和再出血、住院日關(guān)系

對照組患者再出血發(fā)生2例，實(shí)驗組患者再出血發(fā)生12例，實(shí)驗組再出血總發(fā)生率低于對照組，（P<0.05）見表1。

2.2 2組患者住院護(hù)理滿意度比較

護(hù)理管理、服務(wù)態(tài)度、關(guān)愛患者方面實(shí)驗組與對照組無差異（P>0.05）;健康教育和業(yè)務(wù)水平方面，實(shí)驗組得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 Rockall危險積分系統(tǒng)有助于落實(shí)多維護(hù)理

Rockall評分系統(tǒng)^[5]于1996年提出，其評估指標(biāo)包括年齡、休克、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項內(nèi)容，對ANVUGIB的再出血率和死亡風(fēng)險有良好的預(yù)測價值。盡管ANVUGIB經(jīng)治療后，出血得以控制，但由于臨床廣泛應(yīng)用阿司匹林、非類固醇類抗炎藥，進(jìn)一步增加了上消化道出血率，導(dǎo)ANVUGIB仍具較高發(fā)病率和病死率。本研究中，100例患者出血病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，?5.4%，除表現(xiàn)為嘔血和黑便外，26例患者伴有不同程度的周圍循環(huán)衰竭征象，針對此類血容量不足患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速就診患者循環(huán)衰竭，待血壓平穩(wěn)后再行胃鏡檢查。研究提示，通過對ANVUGIB患者進(jìn)行危險分層，針對高?；颊呒訌?qiáng)護(hù)理管理，能有效減少再出血率和病死率，同時更合理的分配醫(yī)療資源。當(dāng)Rockall評分≥5分時，患者再出血率和病死率均≥50%^[6-7]。本研究中，實(shí)驗組再出血總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

3.2 多維護(hù)理有助于提高護(hù)理滿意度

強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)是護(hù)理人員基于疾病的熟練掌握，對臨床可能出現(xiàn)的變化進(jìn)行有效的識別，先行護(hù)理干預(yù)，從而使臨床護(hù)理應(yīng)對更有序、及時，可以提高疾病治愈率和護(hù)理滿意度^[8-9]。本研究表明，強(qiáng)化護(hù)理措施對提高護(hù)理滿意度中健康教育和業(yè)務(wù)水平明顯優(yōu)于對照組，但2組在服務(wù)態(tài)度、關(guān)愛患者和護(hù)理管理方面無明顯差異，這與醫(yī)院全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理有關(guān)。但不同年資護(hù)士的專業(yè)能力和技術(shù)水平顯然有異，通過積分評估，根據(jù)工作量彈性排班，安排高年資護(hù)士護(hù)理中高?；颊撸饶芙档突颊咧寡獣r間和住院日，又能提高護(hù)理滿意度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。同時，隨著Rockall積分的增加，患者平均止血時間和住院日也隨危險等級增高而明顯延長，與以往研究結(jié)果一致^{錯誤！未找到引用源。}，這也表明根據(jù)積分評估的差異，可以預(yù)測病情，針對中危和高?；颊卟扇☆A(yù)見性護(hù)理措施，對急性上消化道出血患者采取急救護(hù)理具有指導(dǎo)意義。護(hù)士通過掌握該評估工具，落實(shí)預(yù)見性護(hù)理措施，為患者提供專業(yè)、安全的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

4 小結(jié)

基于Rockall危險性積分的評估，對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行多維護(hù)理效果顯著，可有效降低ANVUGIB患者再出血風(fēng)險，住院日，提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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基金項目：

上海市浦東醫(yī)院院級課題（201505）

作者簡介：

吳勝天（1974-）女，漢，上海，主管護(hù)師，本科，研究方向：老年護(hù)理。

通訊作者：

黃燕紅（1985-）女，漢，上海，主管護(hù)師，本科，研究方向：老年護(hù)理。