石濤 白艷 湯蓓

【摘要】目的 探析產(chǎn)前超聲監(jiān)測臍動脈及大腦中動脈血流指數(shù)預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡的價值。方法 選取雙胎孕婦75例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重差異≥20%，分為發(fā)育不均衡組，即研究組（30例）和發(fā)育均衡組，即對照組（45例），對比觀察分析兩組大小不等胎兒臍動脈和大腦中動脈各項血流指數(shù)變化。結(jié)果 兩組中小胎兒與大胎兒的大腦中動脈、臍動脈各項血流指數(shù)均有差異，研究組中小胎兒的UA-S/D、UA-RI明顯升高，較對照組差異明顯，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臍動脈血流指數(shù)S/D，RI預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡有一定臨床價值。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前超聲;臍動脈;大腦中動脈;發(fā)育不均衡;雙胎

【中圖分類號】R714.43+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.21..02

隨著輔助生育技術(shù)（ART）的提高和廣泛開展、促排卵藥物的盲目使用，雙胎妊娠發(fā)生率逐年上升。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道，目前已達到1.7～2%[1]，隨之雙胎妊娠并發(fā)癥也越來越多。所有并發(fā)癥中以雙胎間生長發(fā)育不均衡較為常見，目前越來越受到關(guān)注和重視。如何更合理地監(jiān)護、更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)雙胎間發(fā)育不均衡，改善雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后，是目前臨床產(chǎn)科醫(yī)生需要重視的一個嚴(yán)峻問題[2]。本研究探討利用產(chǎn)前彩色多普勒超聲監(jiān)測雙胎妊娠兩胎兒的大腦中動脈及臍動脈血流指數(shù)來預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年2月在四川省婦幼保健院超聲科進行產(chǎn)前超聲檢查的雙胎妊娠共75例。其中兩胎兒體重差異≥20%為發(fā)育不均衡，共30例，孕周（28.532±4.450）周，作為研究組;差異<20%為發(fā)育均衡，共45例，孕周（29.402±3.830）周，作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦不伴有嚴(yán)重妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病等并發(fā)癥;②雙胎之一和（或）兩胎兒不伴有發(fā)育畸形或胎膜早破、胎兒之一胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)等情況。

1.2 研究方法

1.2.1 使用設(shè)備

彩超診斷儀GE-E8，PHILIPS-EPIQ7型（探頭頻率3.5～5.0 MHz），

1.2.2 檢測方法

于中孕期（20～23+6周）、晚孕期（30～32+6周）進行超聲四級檢查時，分別測量兩個胎兒的大腦中動脈、臍動脈血流指數(shù)。記錄兩胎兒的大腦中動脈、臍動脈的S/D、PI、RI。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)公式（大胎體重一小胎體重）/大胎體重×100%，≥20%為雙胎發(fā)育不均衡，<20%為雙胎發(fā)育均衡。雙胎中體重較大者為A胎，體重較小者為B胎。

胎兒臍動脈、大腦中動脈的S/D、PI、RI超過相應(yīng)孕周正常值第五百分位數(shù)為異常。對比分析兩組A胎和B胎的血流指數(shù)變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS 17.0版本進行統(tǒng)計學(xué)分析軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)檢驗所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗及配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)a=0.05;P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中，兩組中B胎兒與A胎兒的大腦中動脈、臍動脈血流指數(shù)均有差異;研究組B胎兒UA-S/D、UA-RI較對照組增高明顯，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討 論

雙胎間胎兒發(fā)育不均衡臨床上很常見，其原因包括遺傳，胚胎早期發(fā)育以及環(huán)境等因素，主要有：（1）絨毛膜囊及羊膜囊性質(zhì)的不同從而導(dǎo)致不同的并發(fā)癥。（2）胎盤血供不平衡引起兩胎兒發(fā)育不均衡。（3）胎盤份額不等從而引起胎兒生長不均衡。據(jù)文獻報道胎兒的血流平衡的改變可以通過超聲監(jiān)定大腦中動脈、臍動脈等的血流動力學(xué)指標(biāo)來發(fā)現(xiàn)。2018年10月，第28屆世界婦產(chǎn)超聲大會（ISUOG）明確提出雙胎的監(jiān)護和管理應(yīng)注重監(jiān)測兩胎兒的大腦中動脈、臍動脈的血流指數(shù)，每隔兩周測量一次。

3.1 臍動脈S/D（UA-S/D）值能直接反映胎盤血液循環(huán)阻力的大小，是預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育、安危狀態(tài)的良好指標(biāo)，若胎盤灌注狀況和胎兒循環(huán)出現(xiàn)較大波動均會對胎兒產(chǎn)生較大影響。有研究報道較小胎臍動脈S/D增高與胎盤血管的吻合破壞了胎盤的灌注，造成了小胎的胎盤存在高阻抗相關(guān)。Emanuel等研究報道在雙胎妊娠中，可以通過監(jiān)測臍動脈S/D值的波動來預(yù)測妊娠結(jié)局。S/D的臍動脈差異與雙胎發(fā)育不一致的關(guān)系，得出結(jié)論臍動脈S/D差異在雙胎發(fā)育不均衡的診斷中有一定意義。本研究組中B胎的臍動脈S/D較A胎增高明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 臍動脈搏動指數(shù)（UA-PI）、阻力指數(shù)（UA-RI）也可反應(yīng)胎盤循環(huán)的狀況，可作為判斷胎兒預(yù)后的指標(biāo)。當(dāng)胎兒-胎盤循環(huán)異常時，平均血流速度、舒張期流速均降低，則UA-PI、UA-RI增高。而小胎兒PI值明顯高于大胎兒，提示大胎兒的臍動脈峰值流速明顯低于小胎兒，究其原因可能是小胎兒的胎盤血管收縮以及末梢血管床減少，致小胎兒血液被分流，血容量減少。本研究組B胎兒的UA-RI較對照組增高明顯，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而UA-PI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），究其原因可能是臍靜脈細小，臍動脈流速相對減低，當(dāng)B胎向A胎緩慢地輸血，B胎血容量減少，A胎血容量增加，B胎在失血的情況下為保證自身的血供，通過更明顯的胎盤循環(huán)阻力增大，臍動脈的峰值流速降低，比平均流速更明顯來調(diào)節(jié)。

3.3 大腦中動脈搏動指數(shù)（MCA-PI）正常情況下，當(dāng)胎盤缺血缺氧，胎兒氧分壓降低，大腦輕度缺氧時，腦動脈最先出現(xiàn)血管擴張，血流量增加，PI、RI值均出現(xiàn)降低，這種現(xiàn)象稱為“腦保護效應(yīng)”[3]，此時臍動脈阻力指數(shù)（UA-RI）還未發(fā)生明顯變化，當(dāng)缺氧持續(xù)增加時，外周血管才開始收縮，UA-RI才升高。有文獻報道中晚期用大腦中動脈PI評價血流的分配情況優(yōu)于臍動脈，并且還可反應(yīng)中樞血管阻力，由此可見MCA-PI預(yù)測胎兒生長不均衡是有很好的作用的。何杰婷等[4]曾研究報道過正常雙胎及單胎大腦中動脈搏動指數(shù)變化的規(guī)律。雖然很多的文獻都報道了大腦中動脈血流指數(shù)的變化較臍動脈更早，能更早提示兩胎兒血流再分配情況，但本研究組的B胎UA-S/D、UA-RI明顯增高，較對照組的B胎明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而UA-PI、大腦中動脈的S/D，PI、RI的變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。究其原因，可能有：①大腦中動脈內(nèi)徑較臍動脈細小，在測量大腦中動脈時，部分血管頻譜多譜勒的取樣角度過大，或胎兒晃動明顯造成測量困難，測量數(shù)值不準(zhǔn)確，導(dǎo)致臍動脈的S/D、RI的測值較大腦中動脈更準(zhǔn)確、更有臨床意義。②不同型號的彩超設(shè)備，參數(shù)設(shè)置的不同造成測量數(shù)據(jù)的不同。③所有數(shù)據(jù)的采集由不同的醫(yī)生完成，醫(yī)生間手法的不同造成測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性不同。由此可見，采用測量臍動脈更方便可靠，而大腦中動脈的準(zhǔn)確性有待進一步研究。

3.4 臨床上雙絨毛膜囊雙胎并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于單絨毛膜囊雙胎，本研究兩組中均隨機選取有不同絨毛膜囊性質(zhì)的雙胎，均未發(fā)現(xiàn)雙胎之間的明顯差異，可能是因為所采取的技術(shù)尚不能將這兩種不同性質(zhì)的絨毛膜的雙胎間的差異明確地顯示出來。

綜上所述，彩色多普勒超聲產(chǎn)前監(jiān)測雙胎妊娠兩胎兒的臍動脈S/D、RI預(yù)測雙胎發(fā)育不均衡具有一定的臨床價值，能提示臨床醫(yī)生給予提前干預(yù)和治療。

參考文獻

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[2] Musiloval，Hodik K.Possible use of Doppler velocimetry in the detection of discordant growth of twins[J].Ceska Gynekol，2007，72（3）：175-180.

[3] 戰(zhàn) 軍，邢愛耘.多普勒超聲測量胎兒大腦中動脈血流在高危妊娠中的研究進展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（2）：220-223.

[4] 何杰婷.正常雙胎及單胎胎兒大腦中動脈搏動指數(shù)變化的比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（6）：920-921.