佘遠萍　黃玉梅

【摘要】 子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術治療是最重要的治療手段，根據術后的高危因素可以輔助放療、化療、靶向治療和免疫治療。本文簡述有關子宮內膜癌治療方面的研究進展，包括手術治療、放療與化療、靶向治療與免疫治療等方面，旨在幫助臨床制定合理的子宮內膜癌的治療手段。

【關鍵詞】 子宮內膜癌 婦科外科手術 輔助療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.070 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

The Progress of Treatment in Endometrial Cancer/SHE Yuanping， HUANG Yumei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -174

[Abstract] Endometrial cancer is one of the common malignant tumors of female reproductive system. The treatment of endometrial cancer should be individualized and mainly based on surgical treatment and supplemented by radiotherapy， chemotherapy and biological immunotherapy when necessary. This article mainly reviewed the research progress of the treatments of endometrial cancer， including surgical treatment， radiotherapy and chemotherapy， targeted treatment and immunotherapy， providing more rational treatment strategies.

[Key words] Endometrial cancer Gynecologic surgical procedures Adjuvant therapy

First-authors address： The Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China

子宮內膜癌（endometrial cancer，EC）是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，據國家癌癥中心統(tǒng)計，我國子宮內膜癌居女性惡性腫瘤第二位，隨著人口的老年化加劇，其發(fā)病率及死亡率都呈逐步上升的趨勢[1]。子宮內膜癌的治療以手術治療為主，術后輔以放療、化療、靶向治療和免疫治療等綜合治療。如何提高子宮內膜癌患者的生存率并改善預后是婦科腫瘤醫(yī)師關注的焦點，現就其治療的研究進展進行論述。

1 手術治療

2019美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）推薦，子宮內膜癌患者首選手術治療進行分期，標準的術式是筋膜外全子宮切除或廣泛子宮切除+雙側附件切除±盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除+腹水細胞學，然后根據有無高危因素（年齡≥60歲、深肌層浸潤和淋巴脈管浸潤）決定是否選用輔助治療。子宮內膜癌患者大部分是老年女性，且伴有肥胖、高血壓、糖尿病，傳統(tǒng)的開腹手術存在創(chuàng)傷大、術后恢復時間較長、術后并發(fā)癥多等缺點，腹腔鏡微創(chuàng)手術可以縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善患者術后生活質量[2]。研究報道腹腔鏡微創(chuàng)手術相較于開腹手術相比較，總體生存率無差異，微創(chuàng)手術具有住院時間短、較低30 d計劃外入院率、恢復快等優(yōu)點[3]。Song等[4]對具有中度風險特征（<50%子宮肌層受累和2～3級組織病理學，或>50%子宮肌層受累和1～2級組織病理學）Ⅰ期的179例子宮內膜癌患者進行單中心回顧性研究，發(fā)現微創(chuàng)手術特別是機器人手術的進展已使子宮內膜癌患者的圍手術期結局得到改善，179例中度風險子宮內膜癌患者，其中135例（75.4%）接受了輔助放療，77例（57%）接受了機器人手術，58例（43%）接受了開腹手術，機器人手術組中有8例（5.9%）復發(fā)，開腹手術組未發(fā)現復發(fā)，開腹手術組的5年無病生存率為100%，而機器人手術組為91.8%，兩組間有統(tǒng)計學意義，兩組之間的總生存期無差異，提示通過機器人手術觀察到的較高的復發(fā)率是以前尚未觀察到的，需要進一步研究。

淋巴結轉移的存在是子宮內膜癌患者復發(fā)和生存的最關鍵的預后因素，為了達到準確分期和治療的目的，應盡可能地行盆腔淋巴結切除術與腹主動脈旁淋巴結切除術。然而，對于早期子宮內膜癌患者是否需要常規(guī)行淋巴結切除術目前尚存在較大爭議[5]。由于早期子宮內膜癌淋巴結受累患者的百分比非常低，因此有學者認為對早期子宮內膜癌根據高危因素進行選擇性淋巴結切除。陳曉斐等[6]回顧性分析159例早期子宮內膜癌患者的臨床資料，行淋巴結切除并不能改善患者的預后，因此認為早期子宮內膜癌可以不用行系統(tǒng)性淋巴結切除。同樣有學者為了評價淋巴結切除術對低風險子宮內膜癌患者的無病生存期和總生存期的影響，回顧性研究257例子宮內膜樣癌1級或2級的患者，子宮肌層浸潤<1/2，沒有術中出現宏觀子宮外擴散的證據，184例行盆腔淋巴結切除術，73例不行盆腔淋巴結切除術，結果顯示在早期低風險的子宮內膜癌患者中，不行盆腔淋巴結切除術不影響無進展生存時間和總生存率，提示低風險的子宮內膜癌患者可以行子宮切除術進行最佳治療，不用行系統(tǒng)性淋巴結切除[7]。但有學者為了評估淋巴結切除術在早期子宮內膜癌患者中的治療效果，進行一項回顧性分析，了解Ⅰ期子宮內膜樣癌的老年女性患者的淋巴結切除術與生存之間的關系，采用Kaplan-Meier和Cox比例風險回歸分析來確定Ⅰ期子宮內膜樣癌年齡大于50歲的女性的淋巴結切除術與總生存期之間的關系，與淋巴結切除術相比，在年齡超過50歲的1級和2級患者中，淋巴結保存與更高的死亡風險相關，有統(tǒng)計學意義，多因素分析表明，淋巴結切除術是早期1型子宮內膜癌患者總生存期改善的獨立預測因素，結果提示淋巴結切除術可以改善50歲以上1級和2級子宮內膜癌患者的總生存期[8]。

有研究認為子宮內膜癌的淋巴結轉移的高危因素包括淋巴脈管浸潤、組織學類型、腫瘤分期，建議行腹膜后淋巴結切除術，應盡可能地達腎靜脈水平[9]。但有研究子宮內膜癌患者盆腔和主動脈旁淋巴結切除術（PPAL）與盆腔淋巴結切除術（PL）相比能否提高生存率，將1 015例行PL的患者與1 015例行PPAL的患者相匹配，結果顯示高危復發(fā)患者的3年疾病特異性生存率相似，對預后因素的多因素分析表明，在高危復發(fā)患者中，PPAL與PL相比沒有降低死亡風險，提示對于高危復發(fā)的患者，淋巴結切除術的范圍不影響疾病特異性生存率[10]。有研究表明，在子宮內膜癌中進行前哨淋巴結作圖可能成為系統(tǒng)性淋巴結除術的替代方法，可用于檢測腫瘤有無轉移[11-12]。有文獻評估前哨淋巴結作圖在子宮內膜癌中的可行性，研究了357例子宮內膜癌患者，前哨淋巴結活檢后，對286例（80.1%）患者進行了完整的盆腔淋巴結清掃術，盆腔淋巴結轉移的敏感性和陰性預測值均為100%，此外，在進行前哨淋巴結活檢后，有117例（32.8%）患者完成了主動脈旁淋巴結清掃術，結果顯示前哨淋巴結活檢在檢測淋巴轉移方面具有良好的準確性[13]。Basaran等[14]將245例子宮漿液性癌患者分為僅接受前哨淋巴結作圖的患者和進行系統(tǒng)性淋巴結切除術的患者，評估患者的生存率，產生相似的生存結果，表明子宮漿液性癌患者行前哨淋巴結作圖在評估淋巴結轉移方面提供了高度的可行性，安全性和準確性，且不影響其預后。前哨淋巴結檢測的開展為子宮內膜癌“精準治療”提供了一個嶄新的思路。

2 放療與化療

具有高危因素的子宮內膜癌患者術后復發(fā)風險較高，需要通過輔助治療包括放療、化療等來減少復發(fā)。有學者研究120例接受了淋巴結切除術的子宮內膜癌患者，發(fā)現在中高?；颊咧羞M行輔助治療和治療方式不能改善患者的結局，但是放療將局部復發(fā)的風險降低了50%以上，陰道近距離放射治療作為外部放射療法是有效的[15]。國外學者報道子宮內膜癌術后高?；颊呓邮茌o助放療可以提高患者的生存率，對患者有益[16-17]。

有一項對有高危因素的子宮內膜癌的回顧性研究顯示，

3個周期的以鉑類為基礎的化療降低患者復發(fā)的風險，提高了5年無病生存率[18]。有學者研究了1 751例ⅠA期子宮漿液性癌患者，將患者分為低，中和高風險組，其中1 012例（58%）接受了化療，而有739例（42%）未接受化療，無化療與較差的預后相關，接受化療的患者5年總生存率分別為80%和67%，化學治療改善了高危組和中危組的5年總生存期，但沒有使低風險組受益，結果表明，對于ⅠA期子宮漿液性癌患者應采用個性化治療[19]。Beavis等[20]研究478例早期子宮內膜癌的患者，與單獨觀察相比，在早期伴有LVSI的子宮內膜癌中，輔助治療可改善無進展生存期，在低分化子宮內膜癌的患者中，與單獨觀察或放療相比，有或沒有放療的輔助化療都能改善無進展生存期。

有一項研究對660例高危子宮內膜癌患者進行分析，輔助化療與放療相結合與單獨盆腔放療組相比較，放化療的5年總生存率為81.4%，而單獨放療的5年總生存率為69.1%，放化療相比單純放療顯著改善了總生存期，認為應該推薦放化療這種治療方案[21]。Lin等[22]對9 354例子宮漿液性癌患者進行Meta分析發(fā)現，無論疾病早期還是晚期，聯合化療和放療與單純化療組相比，均明顯降低了死亡率，具有潛在的生存優(yōu)勢。另一項研究也表明術后聯合放化療對于抑制腫瘤復發(fā)和提高患者生存率有積極作用[23]。張果等[24]對124例的晚期（Ⅲ～Ⅳ期）子宮內膜癌患者術后采用“三明治”療法、化療-放療、單純化療，結果顯示“三明治”療法的患者3年生存率、5年生存率得到明顯改善，且并未明顯增加嚴重副反應的發(fā)生率，患者具有良好的耐受性。目前多主張放療聯合化療進行輔助治療，研究認為放化療聯合應用是子宮內膜癌的重要輔助治療手段，“三明治”療法治療術后高危子宮內膜癌具有更好的療效[25]。

3 靶向治療與免疫治療

隨著對腫瘤分子機制研究的深入，子宮內膜癌的靶向治療、免疫治療也逐漸成為研究的熱點。貝伐單抗可阻斷VEGF通路，從而抑制腫瘤的生長和轉移。Lorusso等[26]研究108例晚期或復發(fā)性子宮內膜癌患者，一組接受卡鉑-紫杉醇標準劑量6～8個周期，另一組卡鉑-紫杉醇和貝伐單抗15 mg/kg聯合化療和維持直至疾病進展或不可接受的毒性，結果顯示貝伐單抗聯合化學療法治療晚期/復發(fā)性子宮內膜癌，可改善無進展生存期，未能明顯提高總體生存率。另一項研究貝伐單抗治療晚期或復發(fā)性子宮內膜癌的結果也一樣，接受貝伐單抗的患者與未接受貝伐單抗的患者相比具有相似的總體生存率[27]。樂伐替尼是多靶點酪氨酸激酶抑制劑，在癌癥治療中表現出強大的抗血管生成活性。Vergote等[28]研究133例復發(fā)的子宮內膜癌患者，接受樂伐替尼的治療，結果顯示樂伐替尼對復發(fā)性子宮內膜癌患者具有適度的抗腫瘤活性，并且一般耐受性良好。

免疫檢查點抑制劑可以逆轉機體的免疫抑制，從而激活免疫細胞發(fā)揮抗腫瘤作用，已被證明可成功用于錯配修復缺陷的子宮內膜癌[29]。程序細胞死亡1（PD-1）/PD1配體（PD-L1）抑制劑是目前最為關注的免疫治療藥物，抗PD-1帕姆單抗，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市[30]。有研究報道帕姆單抗在晚期PD-L1陽性子宮內膜癌患者亞組中顯示出良好的安全性和持久的抗腫瘤活性[31]。Makker等[32]研究53例晚期子宮內膜癌患者，發(fā)現樂伐替尼加帕姆單抗在晚期子宮內膜癌患者中顯示出抗腫瘤活性。通過研究血管生成和免疫檢查點抑制劑之間的協同作用，樂伐替尼/帕姆單抗組合有望成為子宮內膜癌的下一對活性藥物[33]。

綜上所述，子宮內膜癌以手術治療為主，手術方式的選擇應個體化，根據組織學類型、手術病理分期在術后輔以放療、化療，晚期或復發(fā)性子宮內膜癌患者的預后差，對于標準治療后出現進展的惡性腫瘤，靶向治療、免疫治療可能是有希望的挽救治療方法之一。

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（收稿日期：2020-03-20） （本文編輯：郎序瑩）