熊?chē)?yán)全　戚靖羚　周航　余云湖

【摘要】 目的：探討瑞芬太尼對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，按照麻醉方式不同將其分為兩組，各65例。兩組均實(shí)施夾閉術(shù)治療，對(duì)照組采用芬太尼麻醉，觀察組采用瑞芬太尼麻醉。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、激素水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組切皮時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）時(shí)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）水平均低于對(duì)照組，血清皮質(zhì)醇（FC）高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中具有較好的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜作用，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制插管應(yīng)激激素反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 夾閉術(shù) 瑞芬太尼 血流動(dòng)力學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-00-03

Effect of Remifentanil on Hemodynamics in Patients with Intracranial Aneurysm Clipping/XIONG Yanquan， QI Jingling， ZHOU Hang， YU Yunhu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -41

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Remifentanil on hemodynamics in patients with intracranial aneurysm clipping. Method： The clinical data of 130 patients with intracranial aneurysm admitted in our hospital from July 2018 to July 2019 were retrospectively analyzed. According to different anesthesia methods， the patients were divided into two groups， with 65 cases in each group. Both groups were treated with clipping. The control group was anestheted with Fentanyl， and the observation group was anestheted with Remifentanil. The hemodynamic indexes， hormone levels and complications were compared between the two groups. Result： The levels of heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， adrenaline （AD） and norepinephrine （NE） in the observation group were lower than those in the control group at the time of skin resection （T2） and the end of surgery （T3）， and the serum cortisol （FC） were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Remifentanil has a good stability and sedation effect in intracranial aneurysm clamping， which is conducive to the stability of hemodynamics， inhibit intubation stress hormone response， and promote the smooth operation.

[Key words] Intracranial aneurysm Clipping Remifentanil Hemodynamics

First-authors address： Peoples Hospital in Honghuagang District of Zunyi， Zunyi 563000， China

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，該病的形成、發(fā)展及破裂均與患者血流動(dòng)力學(xué)有密切關(guān)系[1-2]。夾閉術(shù)是常用治療方法，其療效佳，但會(huì)造成一定創(chuàng)傷，易引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥，而術(shù)中的各項(xiàng)操作也會(huì)對(duì)患者造成刺激，引起心率加快、血壓及顱內(nèi)壓升高，也會(huì)影響手術(shù)效果[3]。因此，選擇適合的麻醉藥物，對(duì)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。鑒于此，本研究選取了130例動(dòng)脈瘤患者，進(jìn)一步探討瑞芬太尼對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT及核磁共振成像確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;（2）有惡心、頭痛、抽搐、昏迷等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有麻醉過(guò)敏史者;（2）合并腦外傷、腦梗死造成的腦出血;（3）嚴(yán)重器官功能衰竭者;（4）表達(dá)障礙或精神疾病者。按照麻醉方式不同將其分為對(duì)照組（n=65）和觀察組（n=65）。對(duì)照組男36例，女29例;年齡42～78歲，平均（49.15±5.76）歲;體重44～82 kg，平均（56.37±4.52）kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)26例。觀察組男35例，女30例;年齡43～77歲，平均（49.26±5.49）歲;體重43～83 kg，平均（56.49±4.28）kg;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)25例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 兩組均實(shí)施夾閉術(shù)治療，給予患者面罩吸氧，取平臥位，在頭部作弧形切口，切除皮膚及下筋膜，對(duì)骨瓣進(jìn)行剝離，探查動(dòng)脈瘤位置，用阻斷夾夾閉動(dòng)脈血管，開(kāi)放預(yù)動(dòng)脈池和側(cè)裂池，釋放腦脊液、留置引流管，縫合頭皮。

1.2.2 麻醉準(zhǔn)備 手術(shù)前30 min給予0.1 g苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021536），0.5 mg阿托品（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020664）肌內(nèi)注射。手術(shù)開(kāi)始后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，給予0.15 mg/kg維庫(kù)溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)6160401），0.03 ?g/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071），2～3 mg/kg異丙酚（西安力邦制藥有限公司，16080222）行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.3 對(duì)照組 氣管插管后，給予0.1～0.3 mg/（kg·min）枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）維持麻醉。

1.2.4 觀察組 氣管插管后，給予0.1～0.3 mg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用美國(guó)Aspect公司生產(chǎn)的Dash-4000型生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）比較兩組不同時(shí)間段的激素水平，抽取患者動(dòng)脈血10 ml，采用美國(guó)Waters公司生產(chǎn)的高壓液相色譜儀檢測(cè)腎上腺素（AD）及去甲腎上腺素（NE）水平，采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（FC）水平。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管痙攣、腦積水、感染、動(dòng)脈瘤破裂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組T2、T3時(shí)的HR、SBP、DBP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組激素水平比較

觀察組T2、T3時(shí)的AD、NE水平均低于對(duì)照組，F(xiàn)C高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因后天損傷或先天發(fā)育異常而引起的局部血管壁損傷，其受血流動(dòng)力學(xué)影響，病情進(jìn)展，擴(kuò)張形成異常膨出，該病與酗酒、吸煙、高血壓等多種因素有關(guān)[4]。由于該病致殘及致死率均較高，無(wú)論動(dòng)脈瘤大小，臨床治療均首選手術(shù)治療。但由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為中老年群體，術(shù)中麻醉存在一定風(fēng)險(xiǎn)，選擇有效的穩(wěn)定及鎮(zhèn)靜麻醉藥，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義。

佟保鋒等[5]研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼及異丙酚麻醉，用藥安全性好，可改善患者機(jī)體應(yīng)激水平和血流動(dòng)力學(xué)，有較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，改善患者精神狀態(tài)。證實(shí)瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)麻醉中有一定應(yīng)用機(jī)制。而瑞芬太尼單獨(dú)應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中也被證實(shí)可有效控制患者的血流動(dòng)力學(xué)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2、T3時(shí)的HR、SBP、DBP均低于對(duì)照組，AD、NE均低于對(duì)照組，F(xiàn)C高于對(duì)照組（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明瑞芬太尼在開(kāi)顱夾閉術(shù)中具有較好的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜作用，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制插管應(yīng)激激素反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，與上述研究結(jié)論一致。盡管開(kāi)顱夾閉術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，療效確切，但考慮到到動(dòng)脈瘤治療的安全性及長(zhǎng)期穩(wěn)定性，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)仍需綜合考慮多方面的因素，進(jìn)一步改善開(kāi)顱夾閉術(shù)中的麻醉等方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。開(kāi)顱夾閉術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)，其適應(yīng)證較廣，因此不能被近年來(lái)新興的微創(chuàng)治療完全取代，舉例說(shuō)明：血管內(nèi)介入治療屬微創(chuàng)范疇，其治療大腦中動(dòng)脈腫瘤難度較高，對(duì)于腦部有巨大血腫的患者，需及時(shí)清除血腫，適合采用開(kāi)顱夾閉術(shù)治療，否則易導(dǎo)致患者預(yù)后差;而對(duì)于腫瘤直徑<0.4 cm的患者，也需采用開(kāi)顱夾閉術(shù)[8]。本研究在開(kāi)顱夾閉術(shù)中采用瑞芬太尼，維持開(kāi)顱夾閉術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，具有一定安全性。瑞芬太尼是一種短效靜脈麻醉藥，起效時(shí)間快，作用時(shí)間短，可拮抗?阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其對(duì)于患者呼吸及循環(huán)影響小，不通過(guò)肝腎代謝，安全性高[9]。除此之外，瑞芬太尼可降低顱內(nèi)壓和腦血流，有助于保護(hù)腦血管功能，因此可避免動(dòng)脈瘤跨壁壓高而導(dǎo)致的腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂及腦缺血[10]。應(yīng)激反應(yīng)是由內(nèi)分泌激素失衡而導(dǎo)致，插管等操作均可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，造成多種應(yīng)激激素發(fā)生變化，本研究中觀察組患者應(yīng)激激素水平變化較小，證實(shí)瑞芬太尼可抑制應(yīng)激反應(yīng)，是一種理想的麻醉藥物，適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中[11-12]。

綜上所述，瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中具有較好的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜作用，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制插管應(yīng)激激素反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]劉桂林，薛山，李雙彥.血管介入與動(dòng)脈瘤夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果及對(duì)患者NF-κB、MMP-9水平的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2019，26（3）：298-302.

[2]李鵬飛，劉東輝，趙陽(yáng)，等.支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后急性血栓形成的分析及處理[J].卒中與神經(jīng)疾病，2019，26（2）：223-226.

[3]吳俊，劉清源，王諾川，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)對(duì)夾閉術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)測(cè)作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（3）：288-292.

[4]蘇優(yōu)勒，張占普，竇長(zhǎng)武，等.血管內(nèi)介入栓塞與開(kāi)顱手術(shù)夾閉治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及安全性比較[J].疑難病雜志，2019，18（5）：455-458，463.

[5]佟保鋒，楊?lèi)鹂?，英華，等.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼及異丙酚對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激水平的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2019，28（21）：41-43.

[6]陳朝輝，徐昆，鄧銀安.瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：59-62.

[7]許志劍，余丹楓，徐虎，等.開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療急性期高分級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤的短期療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（6）：562-566.

[8]李斐，陳謙學(xué)，柳再明，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)腦內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（5）：266-268.

[9]楊燕，胡泉.BIS監(jiān)測(cè)下靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在全麻腦血管動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（10）：1705-1707，1711.

[10]陳冬梅，閆建平.右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼用于腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者麻醉的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2016，11（1）：38-41.

[11]金春姬，鄒吉賀.瑞芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈靶控麻醉在腦外科手術(shù)中的療效分析及對(duì)血清應(yīng)激相關(guān)激素水平的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（1）：10-14.

[12]張華，張聯(lián).瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚或依托咪酯用于無(wú)痛胃鏡檢查對(duì)炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（23）：2086-2089.

（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：桑茹南）