鐘林翠，宋景春，鄧星平，胡艷晶，何龍平，林青偉，曾慶波

解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南昌 330002

膿毒癥是指機體對感染反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1-2]。全球每年膿毒癥患者超過1900萬，其中600萬死亡，病死率超過25%[3-4]。凝血功能紊亂是膿毒癥患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，膿毒癥合并凝血功能紊亂時病死率會明顯升高[5-6]。膿毒癥導致凝血功能紊亂的主要機制是內毒素或低灌注導致內皮細胞損害后出現(xiàn)組織因子大量釋放、生理性抗凝機制受損和纖溶功能抑制。凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)是反映凝血系統(tǒng)活化的敏感指標，纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)是反映纖溶系統(tǒng)活化的敏感指標，血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC)能夠反映血管內皮細胞的功能[7-10]。本研究旨在探討TM聯(lián)合TAT判斷膿毒癥患者預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月－2019年7月解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的80例膿毒癥患者，男49例，女31例，年齡(66.3±16.4)歲。納入標準：①符合2016年Sepsis 3.0診斷標準[1]：對于疑似或確認感染，序貫器官衰竭評分(SOFA評分)≥2分可診斷為膿毒癥；②年齡≥18歲。排除標準：①先天性凝血功能障礙；②慢性肝功能不全；③血液系統(tǒng)惡性腫瘤；④存在可引起血小板變化的其他疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進；⑤服用引起凝血功能異常或致血小板減少的藥物。根據(jù)膿毒癥患者90 d預后情況分為生存組(n=51)與死亡組(n=29)。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑及儀器 HISCL-800自動化學發(fā)光免疫分析儀及配套化學發(fā)光試劑(日本Sysmex公司)；ACL-TOP700全自動血凝分析儀及配套試劑(美國Werfen公司)；CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀及配套試劑(北京樂普醫(yī)療科技有限公司)。

1.2.2 凝血分子標志物檢測 患者入院2 h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml，室溫下3000 r/min離心10 min。按HISCL-800說明書步驟操作，采用化學發(fā)光免疫分析法定量檢測TM、TAT、t-PAIC、PIC發(fā)光強度，根據(jù)標準曲線計算TM、TAT、t-PAIC、PIC的濃度。

1.2.3 常規(guī)凝血項目檢測 患者入院2 h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml，室溫下3000 r/min離心10 min。采用TOP700全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維蛋白原降解產物(plasma fibrin degradation products，F(xiàn)DP)及D-二聚體(D-dimer，DD)水平。其中PT、APTT、TT、FIB采用凝固法檢測，F(xiàn)DP、DD采用免疫比濁法檢測。

1.2.4 血栓彈力圖(TEG)指標檢測 患者入院2 h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml。按說明書步驟操作，所有血樣均在40 min內完成TEG檢測。測試結束后，記錄TEG的凝血反應時間(R，正常值5～10 min)、血塊形成速率(K，正常值1～3 min)、血塊形成動力學(Angle，正常值55°～78°)、最大振幅(MA，正常值50～70 mm)及凝血綜合指數(shù)(CI，正常值-3～3)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用單樣本S-W法進行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，滿足正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗，不滿足者組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，并行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組患者性別、感染部位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針對疾病嚴重程度，死亡組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、DIC評分、乳酸水平及DIC發(fā)生率顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組休克發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；針對炎癥指標，兩組WBC、CRP與PCT水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組膿毒癥患者凝血功能比較 針對凝血指標，死亡組患者PT明顯長于生存組，DD和FDP水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組APTT、TT、FIB、PLT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。針對TEG指標，兩組R值、K值、Angle、MA值、CI值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations between two groups of sepsis patients

表2 兩組膿毒癥患者凝血功能比較Tab.2 Comparison of coagulation function between two groups of sepsis patients

2.3 兩組膿毒癥患者凝血分子標志物比較 死亡組患者TM和TAT水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組PIC、t-PAIC水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組膿毒癥患者凝血分子標志物比較[M(Q1, Q3)]Tab.3 Comparison of coagulation molecular markers between two groups of sepsis patients [M(Q1, Q3)]

2.4 TM、TAT判斷膿毒癥預后的ROC曲線分析 將TM、TAT納入ROC曲線分析，結果顯示，TM、TAT判斷膿毒癥預后的AUC分別為0.74、0.67(P<0.05)；當TM界值為16.95 TU/ml時，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.690、0.804、0.667、0.820；當TAT界值為10.55 ng/ml時，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為0.828、0.490、0.480、0.833(圖1)。

圖1 TAT、TM判斷膿毒癥患者預后的ROC曲線分析(P<0.05)Fig.1 ROC curve of TM and TAT for diagnostic prognosis in sepsis patients (P<0.05)

將滿足TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml的患者納入凝血紊亂組，否則納入凝血正常組。凝血紊亂組患者APACHE Ⅱ、乳酸水平、DIC發(fā)生率及病死率明顯高于凝血正常組(P<0.05)；兩組SOFA評分、休克發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分、乳酸水平、病死率均明顯高于生存組，表明死亡患者入院時病情已非常危重。生存組患者入院時多數(shù)常規(guī)凝血指標(如PT、APTT、TT、FIB、PLT)和TEG指標(如R時間、K時間、Angle、MA值、CI)仍處于正常值范圍內，僅DD和FDP水平高于正常值。與生存組比較，死亡組患者表現(xiàn)異常的凝血指標為DD和FDP，水平明顯升高。DD和FDP的敏感度較高，但特異度不高，作為凝血異常的診斷指標價值有限，因此2019年國際血栓與止血學會科學標準委員會建議的膿毒癥性凝血病診斷標準與2001年建議的彌散性血管內凝血診斷標準比較，主要在積分系統(tǒng)中去除了DD和FDP[11]。

TM是主要由內皮細胞表達的膜蛋白，可與凝血酶結合并輔助蛋白C發(fā)揮抗凝作用[12-13]。當血管內皮受損時，內皮細胞表面的TM被水解并脫落入血，在血液中含量會明顯增加，因此TM可作為內皮細胞損傷的標志物[14]。凝血激活而產生的最終酶是凝血酶，部分凝血酶迅速與抗凝血酶結合，形成TAT。TAT的形成理論上處于纖維蛋白原活化之前，因而被認為是凝血系統(tǒng)激活的最早期指標[15-16]。本研究結果顯示，死亡組患者在入院時TM與TAT水平即顯著高于生存組，說明死亡患者的內皮細胞損傷和凝血系統(tǒng)激活程度較存活者更嚴重。有研究發(fā)現(xiàn)，TM和TAT對膿毒癥凝血狀態(tài)的評估效能優(yōu)于PT、APTT、TT、FIB等傳統(tǒng)凝血指標和TEG指標[17]。本研究ROC曲線分析結果顯示，當TM界值為16.95 TU/ml時，判斷膿毒癥預后的特異度較高；當TAT界值為10.55 ng/ml時，判斷膿毒癥預后的敏感度較高。因此，本研究擬定TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml時出現(xiàn)膿毒癥相關凝血紊亂。

表4 凝血紊亂組與凝血正常組膿毒癥患者一般資料比較Tab.4 Comparison of general data between the sepsis patients of coagulation disorder group and normal coagulation group

本研究發(fā)現(xiàn)，TM聯(lián)合TAT診斷的膿毒癥凝血紊亂組患者APACHEⅡ評分、乳酸水平、病死率及DIC發(fā)生率顯著高于凝血正常組，兩組常規(guī)凝血指標(如PT、APTT、TT、FIB、PLT、DD、FDP)和TEG指標(如R時間、K時間、Angle、MA值、CI)無統(tǒng)計學差異，表明與常規(guī)凝血指標和TEG指標相比，TM聯(lián)合TAT能夠有效判斷膿毒癥患者的早期凝血紊亂。這使臨床上可以直接了解膿毒癥患者內皮細胞的損傷程度，并及時發(fā)現(xiàn)由內皮損傷引發(fā)的凝血系統(tǒng)激活[18]。但本研究納入樣本量偏少，尚需擴大樣本量驗證TM聯(lián)合TAT診斷的閾值以及按年齡分層的必要性，并以此為標準探討血管內皮保護治療策略的臨床價值。

總之，TM聯(lián)合TAT能夠判斷膿毒癥患者預后和早期識別膿毒癥相關凝血功能紊亂。