石齊芳，盛鷹，王樹云，蔡金芳，楊光耀，楊玉英

上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201399

膿毒癥(sepsis)3.0，定義為宿主對感染的失調(diào)反應(yīng)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，在其診斷標(biāo)準(zhǔn)中使用量化的序貫器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)，并引入快速序貫器官衰竭評分(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)，強(qiáng)調(diào)器官衰竭是導(dǎo)致膿毒癥預(yù)后不良的重要原因，更加注重對多器官功能不全的識別[1]。SOFA評分包含的內(nèi)容較多，而臨床一線醫(yī)務(wù)人員往往并不愿意使用過于復(fù)雜的評分系統(tǒng)[2]。qSOFA評分側(cè)重用于膿毒癥篩查，靈敏度低，對預(yù)后的預(yù)測價值非常有限[3-4]。參數(shù)少的評分系統(tǒng)預(yù)測預(yù)后的區(qū)分度有限，而參數(shù)越多的評分系統(tǒng)，預(yù)測效能越高，但實用性較差，臨床醫(yī)務(wù)人員需要在兩者之間平衡和權(quán)重。SOFA/qSOFA評分有必要進(jìn)一步改良或整合，近期有學(xué)者提出簡化SOFA(simple SOFA，sSOFA)評分[5]和電子SOFA(electronic SOFA，eSOFA)評分[6-7]，前者適合急診科使用，后者適合電子健康記錄(electronic health records，EHRs)監(jiān)測。sSOFA、eSOFA評分比SOFA評分簡便，但預(yù)測價值相當(dāng)，有較好的應(yīng)用前景。本研究旨在比較sSOFA及eSOFA評分在膿毒癥患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月－2019年8月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡>18歲；住院時間>24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；慢性腎功能不全者；惡性腫瘤、免疫缺陷患者；孕婦；資料不全患者。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、生命體征、意識水平、機(jī)械通氣情況、實驗室檢查項目等臨床資料，根據(jù)eSOFA評分、sSOFA評分、qSOFA評分、SOFA評分內(nèi)容給予評分，按28d治療轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組。

1.3 評分內(nèi)容 sSOFA評分[5]：①使用任何升壓藥或強(qiáng)心藥(any vasopressor or inotrope use)為2分；②吸氧濃度(FiO2)>21%為1分；③肌酐(creatinine)>1.2 mg/dl為1分；④血小板計數(shù)(platelet count)<150×109/L為1分；⑤心率(heart rate)>100次/min為1分；⑥桿狀核粒細(xì)胞(bands)>5%為1分。eSOFA評分[6-7]：①啟動血管活性藥為1分；②啟動機(jī)械通氣為1分；③肌酐升高2倍或腎小球濾過率相對基線下降≥50%為1分；④膽紅素≥2.0 mg/dl和相對基線升高2倍為1分；⑤血小板計數(shù)<100×109/L和下降超過基線的50%(基線必須≥100×109/L)為1分；⑥乳酸≥2.0 mmol/L。

1.4 評分方法 SOFA評分所有指標(biāo)均取當(dāng)日最差值，如遇缺失值，取前后2 d平均值，如2 d以上者仍缺失值，為資料不完整。sSOFA及eSOFA按評分內(nèi)容評分，桿狀核粒細(xì)胞缺失記0分。評分由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，防止觀察者偏倚的發(fā)生，評分者對患者轉(zhuǎn)歸并不知情。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。根據(jù)受試者特征(ROC)曲線下面積(AUC)比較各評分系統(tǒng)的預(yù)測能力(AUC在0.5～0.7為辨別力較低，0.7～0.9為辨別力較好，>0.9為辨別力極好)。應(yīng)用MedCalc軟件(12.7.0.0版)比較各評分的AUC，AUC比較采用Hanley & McNeil法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入245例膿毒癥患者，年齡40～85(64.8±9.6)歲，28 d死亡67例(死亡組)，生存178例(存活組)，病死率為27.3%(67/245)。兩組基礎(chǔ)疾病(冠心病、腎功能不全)所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者年齡以及eSOFA評分、sSOFA評分、qSOFA評分、SOFA評分高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general data of patients with sepsis in two groups

2.2 四種評分系統(tǒng)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后比較eSOFA評分、sSOFA評分、qSOFA評分、SOFA評分預(yù)測膿毒癥休克患者預(yù)后的AUC分別為0.757(95%CI：0.686～0.828)、0.721(95%CI：0.665～0.787)、0.662(95%CI：0.586～0.738)、0.806(95%CI：0.747～0.866)。見表2及圖1。正態(tài)性Z檢驗結(jié)果顯示：eSOFA評分vs.sSOFA評分，Z=2.317，P=0.021；eSOFA評分vs.qSOFA評分，Z=4.996，P<0.001；eSOFA評分vs.SOFA評分，Z=4.691，P<0.001；sSOFA評分vs.qSOFA評分，Z=3.171，P=0.002；sSOFA評分vs.SOFA評分，Z=6.572，P<0.001；qSOFA評分vs.SOFA評分，Z=8.306，P<0.001。eSOFA評分預(yù)測價值優(yōu)于sSOFA評分。

表2 四種評分系統(tǒng)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的比較Tab.2 Comparison of four scoring systems for predicting prognosis of patients with sepsis

圖1 四種評分預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve of four scores predicting prognosis of patients with sepsis

3 討 論

好的評分系統(tǒng)應(yīng)該在不降低評估/預(yù)測價值的同時，盡量簡單實用，易收集參數(shù)。目前膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更新，其核心內(nèi)容為SOFA評分。有必要對SOFA評分包含的參數(shù)進(jìn)一步剖析。SOFA評分包括呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、中樞神經(jīng)和腎臟6個器官，每個器官0～4分，0分代表器官功能正常，1～2分代表器官功能障礙，3～4分代表器官功能衰竭。SOFA評分過于繁瑣，不利于快速評估患者，近年來在SOFA評分基礎(chǔ)上推導(dǎo)出qSOFA評分用于識別早期膿毒癥，后者包含三項參數(shù)：①意識改變；②收縮壓(SBP)≤100 mmHg；③呼吸頻率(RR)≥22次/min。qSOFA評分的簡便性是以犧牲靈敏度為代價的，近年來已有關(guān)于qSOFA陰性(qSOFA-negative)膿毒癥患者的研究，如Umemura等[8]發(fā)現(xiàn)，qSOFA陰性膿毒癥發(fā)生率為16.3%(63/387)，其病死率為15.9%(10/63)；Nakayama等[9]發(fā)現(xiàn)，qSOFA陰性膿毒癥發(fā)生率為14.1%(26/185)，且其病死率與qSOFA陽性膿毒癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這限制了SOFA評分及qSOFA評分的臨床應(yīng)用。

為使SOFA評分適合急診科使用，Guirgis等[5]設(shè)計了sSOFA評分，共包括6項參數(shù)，均進(jìn)行了簡化，具體為：①改良循環(huán)系統(tǒng)，用有無使用任何升壓藥/強(qiáng)心藥及心率來評估；②簡化呼吸、血液、腎臟系統(tǒng)；③刪除肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)；④增加桿狀核粒細(xì)胞(bands)>5%為參數(shù)。結(jié)果顯示，sSOFA評分的預(yù)測價值與SOFA評分相似，即使在qSOFA陰性膿毒癥患者中，sSOFA評分與SOFA評分亦具有相似的預(yù)測效能，為簡化和(或)改良SOFA評分提供了思路。

SOFA評分的參數(shù)不適合記錄在EHRs中，為了方便通過EHRs監(jiān)測膿毒癥的發(fā)病率和病死率，有學(xué)者對SOFA評分中循環(huán)、呼吸、血液、腎臟、肝臟系統(tǒng)評分進(jìn)行了簡化，刪除了格拉斯哥評分(GCS)，增加了反映灌注功能障礙的乳酸水平，稱為eSOFA評分[6]。有研究表明，eSOFA評分與SOFA評分有較好的重疊，預(yù)測住院病死率的AUC為0.774(95% CI 0.770～0.779)，適用于電子病歷監(jiān)測膿毒癥[7]。

有研究顯示SOFA評分肝臟部分對患者預(yù)后的預(yù)測價值有限[10-12]，加之膽紅素評分區(qū)分度低，不常規(guī)檢測，易缺失，sSOFA評分刪除肝臟的評估有一定合理性；增加桿狀核粒細(xì)胞(bands)的理由是急診膿毒癥病死率評分(MEDS)包含此項，但這存在一定的爭議：①桿狀核粒細(xì)胞(bands)并非國內(nèi)臨床常用項目(中性粒細(xì)胞分為桿狀核與分葉核)[5]；②桿狀核粒細(xì)胞(bands)預(yù)測患者預(yù)后的價值存在爭議[13]。

eSOFA和sSOFA評分均刪除神經(jīng)系統(tǒng)的GCS評分考慮的是其可靠性[14]，這一點也存在爭議：①作者是質(zhì)疑GCS評分的可靠性，但不能否定膿毒癥對神經(jīng)系統(tǒng)的損害[15]；②GCS評分是評估神經(jīng)系統(tǒng)的常用工具，應(yīng)用廣泛，深入人心，暫沒有其他工具可代替；③在顱腦損傷患者中沒有證據(jù)顯示GCS評分預(yù)測價值有下降趨勢[16]。

本研究以qSOFA評分、SOFA評分作為參考評分，擬檢驗和比較eSOFA評分、sSOFA評分對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值，結(jié)果顯示，兩組患者eSOFA評分、sSOFA評分、qSOFA評分、SOFA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。四種評分系統(tǒng)中SOFA評分預(yù)測價值較好，qSOFA評分預(yù)測價值較差，eSOFA及sSOFA評分預(yù)測價值一般。正態(tài)性Z檢驗結(jié)果顯示，eSOFA評分優(yōu)于sSOFA評分。sSOFA評分中bands參數(shù)缺失，但是其對患者預(yù)后仍有一定預(yù)測價值。eSOFA評分特異度優(yōu)于sSOFA評分，sSOFA評分敏感度優(yōu)于eSOFA評分。近期國內(nèi)學(xué)者也對eSOFA評分的外部真實性進(jìn)行了驗證，結(jié)果顯示，eSOFA評分診斷膿毒癥敏感度低、特異度高，預(yù)測住院病死率的效能較高[17]。

綜上所述，eSOFA評分及sSOFA評分對評估膿毒癥患者預(yù)后有一定價值，其簡便性優(yōu)于SOFA評分，預(yù)測價值優(yōu)于qSOFA評分，eSOFA評分簡化模型似乎更有應(yīng)用前景，但其廣泛應(yīng)用尚須進(jìn)一步臨床驗證。