張書(shū)平，張曉靜，汪志紅，曾朝陽(yáng)*

1宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北宜昌 443000；2宜昌市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北宜昌 443000；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400013

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，全球糖尿病及糖尿病前期的發(fā)病率愈來(lái)愈高[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年我國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)9.7%[2]，而糖尿病前期的患病率在中國(guó)成年男性及女性中已分別達(dá)52.1%及48.1%[3]，2型糖尿病常常與肥胖、高血壓、高血脂及其他心血管疾病密切相關(guān)[4]。因此，早期對(duì)糖尿病發(fā)病的高危患者進(jìn)行干預(yù)尤為重要。內(nèi)臟脂肪已被證實(shí)與代謝性疾病的發(fā)生相關(guān)，為2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。CT或MRI掃描是評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作繁瑣、成本高，因此在大樣本人群中的應(yīng)用受到限制。內(nèi)臟脂肪指數(shù)(visceral adiposity index，VAI)是通過(guò)腰圍(waist circumference，WC)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、三酰甘油(triglyceride，TG)及高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein，HDL-C)等指標(biāo)計(jì)算得出的，已被證實(shí)可較好地預(yù)測(cè)糖脂代謝紊亂的發(fā)生[6-7]。由于亞洲人群的脂肪分布特點(diǎn)與歐美人群不盡相同，Xia等[8]在VAI的基礎(chǔ)上，結(jié)合亞洲人體脂肪分布特點(diǎn)，提出了評(píng)估內(nèi)臟脂肪的新指標(biāo)，即中國(guó)人內(nèi)臟脂肪指數(shù)(Chinese visceral adiposity index，CVAI)。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CVAI能較好地預(yù)測(cè)2型糖尿病的發(fā)生[9-10]。為了解重慶主城區(qū)糖尿病的發(fā)病情況，探討當(dāng)?shù)靥悄虿“l(fā)病與CVAI的相關(guān)性，本課題組進(jìn)行了此項(xiàng)橫斷面研究，旨在為本地區(qū)糖尿病防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以重慶主城區(qū)2013年參加健康體檢的某單位在職及離退休職工為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面研究，共6426人參加健康體檢(其中男性3568人，女性2858人)，排除年齡<18歲及>90歲、患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤患者、妊娠或哺乳婦女、正在服用糖皮質(zhì)激素等可能影響糖代謝藥物的體檢者及信息采集不完整者，最后納入5039例(男性2834例，女性2205例)進(jìn)行分析。本研究經(jīng)過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均已知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 本研究采用體檢信息記錄表的形式，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查并規(guī)范記錄。調(diào)查內(nèi)容主要包括年齡、性別等人口學(xué)資料；對(duì)納入者既往疾病史(包括糖尿病、高血壓、冠心病、痛風(fēng)等患病史)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；測(cè)量納入者身高、體重、腰圍、血壓等人體學(xué)指標(biāo)；集中采血并檢測(cè)TG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖(2 hours plasma glucose，2hPG)、血尿酸(uric acid，UA)水平等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷參考2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[11]，即：FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L；既往患有糖尿病或正在接受降糖治療的患者。

1.4 CVAI計(jì)算公式 男性：CVAI=-267.93+0.68×年齡+0.03×BMI+4.00×WC+22.0×log10TG-16.32×HDL-C[8]；女性：CVAI=-187.32+1.71×年齡+4.32×BMI+1.12×WC+39.76×log10TG-11.66×HDL-C。其中WC單位為cm，TG及HDL-C的單位為mmol/L。

1.5 指標(biāo)分析 由于不同性別人群人體學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)及生化指標(biāo)具有明顯差異，因此將納入者的一般資料按性別進(jìn)行分組，分別比較兩組間各人體學(xué)及生化指標(biāo)的差異；根據(jù)CVAI水平將不同性別人群分為CVAI第1、2、3、4四分位數(shù)組(Q1、Q2、Q3、Q4)：男性CVAI Q1組為CVAI≤67.41、Q2組為67.41115.51；女性CVAI Q1組為CVAI ≤40.46、Q2組為40.46103.16。比較不同性別人群CVAI各四分位數(shù)組間人體學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)、生化指標(biāo)及糖尿病患病率的差異；分析CVAI與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性時(shí)共建立3個(gè)模型，分別分析不同性別人群各模型下不同CVAI分組間糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示；正態(tài)分布資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料兩組間及多組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析不同CVAI分組糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果以比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 女性平均年齡、身高、體重、BMI、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、WC、FPG、2hPG、TG、UA、CVAI均低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。女性TC及HDL-C明顯高于男性(P<0.01)。男性與女性LDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 不同CVAI分組人群的一般資料比較 無(wú)論男性還是女性，隨著CVAI水平升高，納入者的年齡增大，體重、BMI增加，且SBP、DBP、WC、FPG、2hPG、TC、TG、LDL-C及UA值均明顯增高(P<0.01)；此外，無(wú)論男性還是女性，其糖尿病患病率均隨CVAI水平的升高而明顯增高(表2、表3)。

表1 重慶某社區(qū)不同性別分組人群的一般資料比較Tab.1 General data of subjects in a community population of Chongqing City divided according to gender

2.3 CVAI與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)與CVAI水平明顯相關(guān)，在未校正任何混雜因素(模型1)的情況下，與Q1組比較，男性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加至1.273倍(OR=1.273，95%CI：0.870～1.863)、2.392倍(OR=2.392，95%CI：1.691～3.383)、5.284倍(OR=5.284，95%CI：3.817～7.315)，女性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)則分別增加至3.085倍(OR=3.085，95%CI：1.301～7.317)、10.961倍(OR=10.961，95%CI：4.987～24.093)、26.775倍(OR=26.775，95%CI：12.401～57.811)?？紤]到年齡對(duì)糖尿病發(fā)病率的影響，本研究建立了模型2，校正年齡之后，與Q1組比較，男性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加至1.169倍(OR=1.169，95%CI：0.793～1.721)、2.073倍(OR=2.073，95%CI：1.455～2.953)、3.848倍(OR=3.848，95%CI：2.756～5.373)，女性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)則增加至2.217倍(OR=2.217，95%CI：0.912～5.390)、6.264倍(OR=6.264，95%CI：2.650～14.810)、12.394倍(OR=12.394，95%CI：5.023～30.578)；當(dāng)校正了年齡、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、UA等其他可能影響糖尿病患病的風(fēng)險(xiǎn)因素(模型3)時(shí)，與Q1組比較，男性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)分別增加至1.146倍(OR=1.146，95%CI：0.764～1.718)、2.033倍(OR=2.033，95%CI：1.378～3.000)、3.247倍(OR=3.247，95%CI：2.175～4.849)，女性CVAI Q2、Q3、Q4組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)則增加至1.583倍(OR=1.583，95%CI：0.634～3.954)、3.108倍(OR=3.108，95%CI：1.222～7.905)、3.814倍(OR=3.814，95%CI：1.350～10.773)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

表2 重慶某社區(qū)根據(jù)CVAI四分位數(shù)分組男性一般資料比較Tab.2 General data of male subjects in a community population of Chongqing City divided according to CVAI quartile

表3 重慶某社區(qū)根據(jù)CVAI四分位數(shù)分組女性一般資料比較Tab.3 General data of female subjects in a community population of Chongqing City divided according to CVAI quartile

圖1 重慶某社區(qū)不同CVAI水平分組糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)Fig.1 Odds ratio (OR, 95% CI) of CVAI across the quartiles for diabetes in a community population of Chongqing City

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在納入研究的人群中，CVAI與2型糖尿病的患病密切相關(guān)，隨著CVAI水平的增高，納入人群的BMI、血壓、血糖、血脂及UA水平均明顯升高，且糖尿病患病率也明顯增高，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加，提示CVAI是糖尿病患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往其他學(xué)者的研究一致[9-10]。

肥胖主要分為全身肥胖與腹型肥胖。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為全身肥胖是心血管疾病及糖尿病的危險(xiǎn)因素，而近年來(lái)愈來(lái)愈多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注腹型肥胖，已有多項(xiàng)大樣本人群研究顯示相較于全身肥胖，腹型肥胖與心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切[12]，同時(shí)也是糖尿病[13]及糖尿病腎病[14]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。內(nèi)臟脂肪含量能較好地反映腹型肥胖的程度，有學(xué)者借助生物電阻抗分析[15]或CT[16]等儀器掃描對(duì)內(nèi)臟脂肪含量進(jìn)行量化，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪含量與糖尿病及心血管疾病的發(fā)生具有良好的相關(guān)性，但這些儀器檢測(cè)價(jià)格昂貴，操作繁瑣，在大樣本人群研究中受到限制。因此，人們常常使用一些簡(jiǎn)易人體學(xué)指標(biāo)如體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、腰高比等對(duì)人群肥胖程度進(jìn)行評(píng)估，但這些指標(biāo)與糖尿病發(fā)病的相關(guān)性國(guó)內(nèi)外學(xué)者給出了不同的答案。Ashwell等[17]認(rèn)為，與腰圍及腰臀比相比，腰高比與心血管代謝疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系更為緊密，Cheng等[18]則認(rèn)為，與BMI相比，腰臀比更能預(yù)測(cè)2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；然而這些指標(biāo)主要反映人體全身肥胖程度，對(duì)內(nèi)臟脂肪含量的評(píng)估均有一定的局限性。VAI通過(guò)人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)及生化指標(biāo)計(jì)算得出，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們發(fā)現(xiàn)其能較好地評(píng)估內(nèi)臟脂肪含量，并且與糖尿病患病具有較好的相關(guān)性[19-20]。

近年來(lái)，中國(guó)學(xué)者在VAI的基礎(chǔ)上，提了適合中國(guó)人群的內(nèi)臟脂肪評(píng)估指標(biāo)，即CVAI。Xia等[8]的研究表明，與其他人體肥胖指標(biāo)如BMI、WC、VAI等相比，CVAI與糖尿病的發(fā)生更具相關(guān)性。Wu等[9]通過(guò)對(duì)大樣本人群糖尿病患病情況進(jìn)行為期5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)CVAI可用來(lái)預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)生。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否校正年齡、血壓、血脂、尿酸等其他混雜因素，CVAI與糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均具有明顯的相關(guān)性，CVAI值越大，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)越高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，女性人群中CVAI與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系似乎更加緊密，這也與先前的研究一致[10]。

本研究也存在諸多不足，如主要納入的是城區(qū)人群，且年齡普遍偏大，研究者通過(guò)體檢篩查的形式收集資料，不可避免地會(huì)漏診某些隱匿的糖尿病患者。因此，本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步通過(guò)多中心大樣本人群資料進(jìn)行驗(yàn)證。