龔 柳，姚迎葉，王 宇，俞建鋒，湯 偉，吉宏彬，孫 青，諸 杰，張曉鋼，劉憲鋒，蔡浙毅0，馬 潔，忻 偉，張?jiān)圃?/p>

缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%～80%[1]，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)病人預(yù)后更差。缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)和血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，也和神經(jīng)功能殘障、認(rèn)知功能、情志等有關(guān)[2-4]。目前缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防西醫(yī)主要是控制危險(xiǎn)因素及應(yīng)用抗血小板聚集制劑和他汀類藥物。缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，腦卒中病人有其易患體質(zhì)，干預(yù)上強(qiáng)調(diào)辨證論治、調(diào)節(jié)體質(zhì)。男性和女性病人在疾病譜、生活方式上有所不同，明確不同性別缺血性腦卒中病人的生存狀態(tài)和中醫(yī)特征，有利于制定針對(duì)性的干預(yù)方案，最大限度地改善病人預(yù)后。本研究調(diào)查上海2個(gè)區(qū)的11個(gè)社區(qū)中發(fā)病在1個(gè)月至2年缺血性腦卒中人群的人口學(xué)資料、血管危險(xiǎn)因素、中醫(yī)證型、中醫(yī)體質(zhì)、神經(jīng)功能殘障、認(rèn)知功能和情志，了解不同性別缺血性腦卒中病人生存狀態(tài)和中醫(yī)特征的差異，為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案的制定提供前期基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]。①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤經(jīng)腦CT/核磁共振(MRI)排除腦出血。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病在1個(gè)月至2年，有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中病史，并經(jīng)頭顱MRI確診；②性別不限，年齡40～80歲；③籍貫為上海市；④自愿參加研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重慢性疾病、惡性腫瘤、精神疾病而不能配合調(diào)研者。

1.3 一般資料 共納入2016年10月—2017年1月上海市嘉定區(qū)、閔行區(qū)的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬范圍內(nèi)缺血性腦卒中病人305例，包括嘉定區(qū)的嘉定鎮(zhèn)街道、馬陸鎮(zhèn)、工業(yè)區(qū)、外岡鎮(zhèn)、菊?qǐng)@新區(qū)、南翔鎮(zhèn)和迎園醫(yī)院共7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，閔行區(qū)的江川、顓橋、浦江、吳涇共4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。共納入病人305例，年齡(67.01±7.84)歲，男189例，女116例，男性多于女性(1.63∶1)，男性年齡為(66.43±8.30)歲，女性年齡為(67.93±6.92)歲；男性189例病人中，61歲～70歲年齡段占38.10%，為最多，女性116例病人中，61歲～70歲年齡段占45.69%，為最多。男性和女性基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 305例缺血性腦卒中病人人口學(xué)資料比較

1.4 調(diào)查方法及內(nèi)容 本研究為橫斷面研究，采用流行病學(xué)調(diào)查方法，根據(jù)區(qū)疾控中心反饋到社區(qū)的中風(fēng)傳報(bào)資料篩查入選病歷，通過(guò)入戶調(diào)查收集資料。在調(diào)研前，由區(qū)衛(wèi)生局和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，并進(jìn)行一致性考核，保證每個(gè)社區(qū)均有中醫(yī)全科醫(yī)生參與；建立課題組微信群，解答疑問(wèn)或協(xié)助診斷；定期監(jiān)查調(diào)研資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并核實(shí)。

具體調(diào)查內(nèi)容：①血管危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、心臟病(心房纖顫、心肌梗死、缺血性心臟病)、高三酰甘油、高膽固醇血癥、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、卒中家族史，短暫性缺血性發(fā)作(TIA)史等。②中醫(yī)證型。參照上海市中醫(yī)診療常規(guī)(2003版)中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的證型，分為肝陽(yáng)暴亢、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。③中醫(yī)體質(zhì)：參照王琦教授9種體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)，除平和質(zhì)為陰陽(yáng)協(xié)調(diào)的體質(zhì)類型，其他8種體質(zhì)包括氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)，均為陰陽(yáng)失調(diào)的體質(zhì)類型。本研究采用《中醫(yī)體質(zhì)量表》，計(jì)算各亞量表的原始分?jǐn)?shù)，根據(jù)分?jǐn)?shù)最高的亞量表判定其主要體質(zhì)類型。④神經(jīng)功能殘障：選用日?；顒?dòng)的依賴程度評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS)，并深入調(diào)查病人殘障表現(xiàn)形式(包括感覺(jué)障礙、肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)、吞咽障礙、視野缺損、眼球運(yùn)動(dòng)障礙)。⑤認(rèn)知功能：選用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查表(Mini-mental State Examination，MMSE)。⑥情志評(píng)估：采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別間缺血性腦卒中病人血管危險(xiǎn)因素伴發(fā)情況 男性病人常見(jiàn)的血管危險(xiǎn)因素是高血壓病(76.72%)、吸煙(41.80%)、糖尿病(28.57%)，女性病人常見(jiàn)的血管危險(xiǎn)因素是高血壓病(80.17%)、糖尿病(27.59%)、高三酰甘油血癥(23.28%)。男性和女性吸煙(41.80%與1.72%，P=0.000 )、酗酒(15.87%與0，P=0.000 )、 周圍動(dòng)脈疾病(3.70%與0，P=0.036)比較，男性比例高于女性，而心肌梗死(0.53%與5.17%，P=0.009)比例男性低于女性，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他血管危險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 不同性別間缺血性腦卒中病人血管危險(xiǎn)因素比較(n=305) 單位：例(%)

2.2 不同性別間缺血性腦卒中病人的中醫(yī)特征

2.2.1 中醫(yī)證型 男性和女性病人均以氣虛血瘀型多見(jiàn)(42.86% 與40.52%)，男性、女性各中醫(yī)證型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同性別缺血性腦卒中病人中醫(yī)證型比較 單位：例(%)

2.2.2 中醫(yī)體質(zhì) 男性、女性病人均以氣虛質(zhì)最常見(jiàn)(38.10% 與24.14%)，平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)是常見(jiàn)體質(zhì)。男性和女性的中醫(yī)體質(zhì)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.068)。詳見(jiàn)表4。

表4 不同性別缺血性腦卒中病人的中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成比較 單位：例(%)

2.3 不同性別缺血性腦卒中病人的生存狀態(tài)

2.3.1 日?；顒?dòng)依賴程度 依據(jù)mRS評(píng)分，0分為完全沒(méi)有癥狀，1分為無(wú)明顯殘疾，2分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，4分為中重度殘疾，5分為重度殘疾。男性和女性的日常活動(dòng)依賴程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.599)。詳見(jiàn)表5。

表5 不同性別缺血性腦卒中病人的日?；顒?dòng)依賴程度比較 單位：例(%)

2.3.2 神經(jīng)功能殘障情況 男性和女性病人均以感覺(jué)障礙、肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙最為多見(jiàn)。男性和女性相比較，在視野缺損方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他殘障情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表6。

表6 不同性別缺血性腦卒中病人的殘障患病率比較(n=305) 單位：例(%)

2.3.3 認(rèn)知功能MMSE評(píng)分 男性MMSE得分(25.72±6.36)分，與女性MMSE得分(25.46±5.35)分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.524)。詳見(jiàn)表7。35.45%的男性病人和43.97%的女性病人有不同程度認(rèn)知障礙，不同性別病人的認(rèn)知功能程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。詳見(jiàn)表8。

表7 不同性別缺血性腦卒中病人MMSE評(píng)分比較(±s) 單位： 分

表8 不同性別缺血性腦卒中病人MMSE得分程度比較 單位：例(%)

2.3.4 情志 應(yīng)用SDS評(píng)量表分析，19.05%的男性和22.41%的女性病人有不同程度抑郁，男性、女性病人的抑郁程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表9。應(yīng)用SAS量表分析，11.64%的男性和13.79%的女性病人有不同程度焦慮，男性、女性病人的焦慮程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表10。

表9 不同性別缺血性腦卒中病人抑郁程度比較 單位：例(%)

表10 不同性別缺血性腦卒中病人焦慮程度比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究305 例缺血性腦卒中病人中，男性多于女性(1.63∶1)，不同性別病人周圍動(dòng)脈疾病、吸煙、酗酒和心肌梗死的伴發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中醫(yī)證型、中醫(yī)體質(zhì)、軀體殘障、認(rèn)知功能、抑郁和焦慮比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性最常見(jiàn)的血管危險(xiǎn)因素是高血壓病(男性76.72%與女性80.17%)，與張明[5]、岳偉[6]的研究結(jié)果基本一致。男性周圍動(dòng)脈疾病、吸煙和酗酒比例高于女性，而心肌梗死伴發(fā)率低于女性。趙秀欣等[7]研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中病人中，男性吸煙和飲酒的比例均高于女性，分別為21.1%與3.8%、9.2%與0.2%。盧才磊[8]研究表明吸煙、飲酒的男性腦梗死發(fā)生率明顯高于女性。Mannami等[9]研究表明，男性吸煙后缺血性腦卒中的發(fā)生率增高。大量飲酒的男性中卒中風(fēng)險(xiǎn)與不飲酒者比較明顯升高[10]。因此，對(duì)男性來(lái)說(shuō)，戒煙、限酒對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生有重要意義。張志堅(jiān)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中病人中，男性心肌梗死伴發(fā)率高于女性，男性病人高脂血癥伴發(fā)率(42.3%)高于本研究中男性病人高脂血癥的伴發(fā)率(高三酰甘油血癥20.63%、高膽固醇血癥15.87%)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同性別缺血性腦卒中病人均以氣虛血瘀型多見(jiàn)(42.86% 與40.52%)，男性和女性的中醫(yī)證型分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.323)。孫照琨[12]、郭麗娟[13]研究認(rèn)為缺血性腦卒中病人性別與中醫(yī)證型分布無(wú)顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)不同性別缺血性腦卒中病人均以氣虛質(zhì)最常見(jiàn)(38.10%與24.14%)，平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)是常見(jiàn)體質(zhì)，男性和女性的中醫(yī)體質(zhì)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.068)。張秀萍[14]研究發(fā)現(xiàn)，150例缺血性腦卒中不同性別病人的中醫(yī)體質(zhì)分布無(wú)明顯性別差異。

本研究對(duì)日?；顒?dòng)依賴程度mRS評(píng)分分析顯示，大部分病人留有不同程度后遺癥，男性和女性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.599)。國(guó)外報(bào)道女性腦卒中病人神經(jīng)功能損害較男性嚴(yán)重，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為其原因可能為女性發(fā)病年齡高于男性，女性心房顫動(dòng)的伴發(fā)率高于男性，而心房顫動(dòng)引起的腦卒中癥狀較其他亞型嚴(yán)重[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，女性腦卒中病人神經(jīng)功能缺損較男性嚴(yán)重，但性別并不是影響腦卒中預(yù)后的獨(dú)立因子[16]。本研究發(fā)現(xiàn)不同性別間比較，男性視野缺損發(fā)生率顯著高于女性，與Barrett等[17]報(bào)道不同，他們發(fā)現(xiàn)視野缺損無(wú)性別差異。由于本研究中視野缺損總發(fā)生率僅2.95%(9例)，其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步的研究確認(rèn)。本研究采用MMSE評(píng)估病人的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)不同性別病人認(rèn)知障礙程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。 曙光等[18]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中病人認(rèn)知障礙發(fā)病率男性高于女性，而史凌云[19]認(rèn)為在缺血性腦卒中恢復(fù)期女性較男性易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。武勝濤等[20-21]研究表明缺血性腦卒中后血管性癡呆的發(fā)病在不同性別間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別的缺血性腦卒中病人認(rèn)知功能是否有差異，還有待進(jìn)一步研究。

本研究應(yīng)用SDS和SAS評(píng)定，發(fā)現(xiàn)不同性別病人的抑郁和焦慮患病率和嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉純星等[22]的研究結(jié)果一致。陳益?zhèn)23]研究認(rèn)為性別是急性腦卒中病人抑郁癥和焦慮癥發(fā)生的影響因素，梁俊卿[24]研究認(rèn)為性別為腦卒中急性期和病程3個(gè)月時(shí)發(fā)生焦慮的影響因素，阮莎莎等[25]研究結(jié)果提示男性卒中后抑郁的患病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而李瑩等[26]研究顯示，女性卒中后抑郁患病率略高于男性(37.8%與32.3%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別是否與抑郁、焦慮發(fā)病率有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

本研究中所有缺血性腦卒中病人均經(jīng)頭顱MRI證實(shí)，保證了入選病例診斷的準(zhǔn)確性，基于社區(qū)開(kāi)展調(diào)研，更好地反映不同性別缺血性腦卒中病人的實(shí)際狀態(tài)。不足之處在于樣本量不夠大，調(diào)研區(qū)域主要分布在上海的西南和西北區(qū)域，尚不能更充分和更精準(zhǔn)地反映上海市缺血性腦卒中病人的生存狀態(tài)和中醫(yī)特征。今后研究將在上海多個(gè)區(qū)域進(jìn)行，擴(kuò)大樣本量，以期更全面反映卒中后不同時(shí)期病人的生存狀態(tài)和中醫(yī)特征，為中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)預(yù)防再卒中、減少殘障、提高生活質(zhì)量提供前期基礎(chǔ)。