許祖建，戴小華，董 梅，忻 凌

周宜軒教授是國家級名老中醫(yī)，連續(xù)三批聘為全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，首屆安徽省國醫(yī)名師，1997年榮獲國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼證書。1973年，安徽中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院恢復(fù)以后，一直在醫(yī)院從事臨床、教學(xué)、科研工作，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病領(lǐng)域頗有建樹，臨證善于把握主要病機(jī)，立法嚴(yán)謹(jǐn)，辨證清晰，強(qiáng)調(diào)個體化治療。本研究從安徽省中醫(yī)院臨床病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)中選取周宜軒教授所擬處方764首，通過數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)變換、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其處方進(jìn)行深入研究，探討其臨證用藥規(guī)律，總結(jié)其主要學(xué)術(shù)思想特色。

1 資料與方法

1.1 病例采集 選取周宜軒教授2013年12月—2015年12月門診有效病例518例，764診次，甄選處方764首，導(dǎo)入安徽省中醫(yī)院臨床病歷數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)處理 將病人診斷、證型、方藥等關(guān)鍵數(shù)據(jù)導(dǎo)入臨床病歷系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)變換，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)可識別代碼，建立數(shù)據(jù)庫，利用多維數(shù)據(jù)檢索、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)、SPSS clementine等軟件進(jìn)行研究。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘

1.3.1 頻次統(tǒng)計(jì) 將病人中西醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證型診斷、中藥使用頻次、方劑使用頻次等信息輸入系統(tǒng)，利用SPSS clementine等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[1]。

1.3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 從原始資料集合中，找出所有高頻藥物，然后從高頻項(xiàng)目組產(chǎn)生關(guān)聯(lián)規(guī)則。 常用藥對和藥組的置信度≥0.50。

1.3.3 核心處方分析 核心處方最能體現(xiàn)中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)思想，本研究使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析核心處方。

2 結(jié) 果

2.1 中西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型分布規(guī)律 將518例病人的資料匯總分析，共有48種中醫(yī)診斷，101種西醫(yī)診斷，46種中醫(yī)證型。西醫(yī)診斷分布居前10位的病種共計(jì)625診次(81.8%)，中醫(yī)診斷分布前10位病種共計(jì)594診次(77.7%)，中醫(yī)證型分布前10位的證型共計(jì)520診次(68.1%)。詳見表1。

表1 中西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型分布情況 單位：次(%)

2.2 中藥使用情況分析

2.2.1 中藥使用頻次分析 有245味中藥出現(xiàn)在處方中，使用頻率最高的20味中藥，處方中出現(xiàn)頻率最高達(dá)50.0%，最低達(dá)16.6%。詳見表2。

表2 使用頻率居前20位的中藥分布

2.2.2 常用藥對和藥組 采用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取置信度≥0.50，有17組常見藥對，有11組常見藥組。詳見表3。

表3 常用藥對和藥組(置信度≥0.50)

2.3 方劑使用情況分析

2.3.1方劑使用頻次分析 除周宜軒教授自擬補(bǔ)心通絡(luò)湯方外，共使用成方81首，補(bǔ)心通絡(luò)湯主要由黨參、黃芪、黃精、當(dāng)歸、山萸肉、降香、瓜蔞皮、郁金、丹參、水蛭、酸棗仁、石菖蒲組成。詳見表4。

表4 使用頻次居前10位的方劑分布

2.3.2 核心處方 使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析提取核心處方，分析發(fā)現(xiàn)，周宜軒教授臨證使用的核心藥物有川芎、丹參、赤芍、黃芪、黃精、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、山茱萸、白芍、佛手。以川芎為例，一級關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)二味藥為丹參、赤芍，當(dāng)歸、黃芪、白芍、白術(shù)四味藥為二級關(guān)聯(lián)藥物，黃精、黨參、佛手、山茱萸為三級關(guān)聯(lián)藥物。這11味藥臨床使用頻率最高，且關(guān)聯(lián)度最高，可提取為核心處方。詳見圖1。

圖1 核心處方

3 討 論

中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展需要“薪火傳承”，名老中醫(yī)代表著當(dāng)今中醫(yī)學(xué)術(shù)和臨床的最高水平，既有前人的智慧，又有名老中醫(yī)對中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特見解，是中醫(yī)藥薪火相傳的主軸?？偨Y(jié)和研究名老中醫(yī)用藥規(guī)律、診療規(guī)則、臨床經(jīng)驗(yàn)，是傳承中醫(yī)藥防治疾病方法和手段的核心內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥創(chuàng)新的源泉。名老中醫(yī)主要通過望、聞、問、切四診合參獲取有用信息，做出診斷，然后處方用藥；治療上強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，強(qiáng)調(diào)個體化。個體化是針對病人個體制定出的最佳治療方案，但學(xué)習(xí)周期長，規(guī)律不容易總結(jié)[2]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用集中在疾病輔助診斷、藥物開發(fā)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等方面。在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，在龐雜的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)有效的、新穎的、潛在有用的、并且最終可以被讀懂的名老中醫(yī)的用藥規(guī)律，實(shí)現(xiàn)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想的傳承和創(chuàng)新[3-4]。本研究在此思路指導(dǎo)下采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)深入研究周宜軒教授臨證用藥規(guī)律，總結(jié)和提煉蘊(yùn)含其中的學(xué)術(shù)思想。

本研究764診次中共有48種中醫(yī)診斷，101種西醫(yī)診斷，46種中醫(yī)證型。胸痹、心悸、眩暈占中醫(yī)診斷中總病種的55.8%，西醫(yī)診斷中冠心病、心律失常、高血壓病共占總病種的64.5%，說明周宜軒教授臨證豐富，尤擅治心血管系統(tǒng)疾病。中藥使用頻次分析結(jié)果顯示，使用最多的中藥為黃芪。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)。周宜軒教授認(rèn)為，隨著科技水平的提高，人們從事的體力勞動越來越少，腦力勞動越來越多，多食少動，外強(qiáng)中干，氣虛者多，正合黃芪之證。周宜軒教授臨床將黃芪用于治療胸痹、心悸、眩暈、不寐、水腫、消渴、自汗、便秘等多種內(nèi)科雜癥，療效顯著。針對不同疾病，以黃芪為主藥，又形成了多個藥組或藥對。關(guān)聯(lián)分析是數(shù)據(jù)挖掘中一項(xiàng)基礎(chǔ)又重要的技術(shù)，是一種在大型數(shù)據(jù)庫中發(fā)現(xiàn)變量之間有趣關(guān)系的方法。藥物與藥物之間的關(guān)系，如果采用關(guān)聯(lián)分析，從中可以發(fā)現(xiàn)常用藥對或藥組。本研究發(fā)現(xiàn)周宜軒教授臨床常用含有黃芪或黃精的藥對，如：黃精-黃芪、佛手-黃精、山茱萸-黃精、黨參-黃芪、水蛭-黃芪、麥冬-黃芪等；常用含有黃芪的藥組，如：白芍-當(dāng)歸-黃芪、川芎-當(dāng)歸-黃芪、黃精-丹參-黃芪、合歡皮-酸棗仁-黃芪等。黃精，甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，滋腎潤肺。心屬火、屬陽，位于上位，以下降為順。腎屬水、屬陰，位于下位，以上升為順。兩者的關(guān)系主要表現(xiàn)為陰陽、水火、升降間的互制互用與平衡協(xié)調(diào)。心火下降于腎，腎水須上濟(jì)于心，相互為用，稱為“心腎相交”。黃精配黃芪，益氣滋腎，心腎同治，可治氣陰不足之胸痹、心悸等癥。黨參配黃芪，補(bǔ)中益氣，相須為用，治療氣虛不足之胸悶、心悸伴體虛倦怠、食少、氣促、語聲低弱。陽氣以通為用，走而不守，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肌腠，上行清竅，下走濁竅，旁達(dá)四末，無所不至。保證陽氣“運(yùn)行不息，貫通無阻”，血脈充盈，通而不痛。肝主疏泄，以木氣之升發(fā)、條達(dá)、舒暢為生理體征。佛手，辛、苦、溫，歸肝、脾、胃、肺經(jīng)，疏肝解郁，理氣和中，燥濕化痰。佛手配黃芪，體現(xiàn)周宜軒教授“以通為順”“以通為補(bǔ)”的觀點(diǎn)。周宜軒教授認(rèn)為冠心病心絞痛的發(fā)病機(jī)制為心氣不足，痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)，以心脈痹阻為要，特別是久病病人。水蛭等蟲類藥應(yīng)用更使之通其脈絡(luò)，適用于久病入絡(luò)病人。水蛭配黃芪，益氣破血，逐瘀通絡(luò)。

胸為清曠之地，宗氣之源，血脈賴陽氣鼓動，運(yùn)行不息。周宜軒教授認(rèn)為心氣虛損始終貫穿于心血管疾病整個病理過程之中。氣滯、痰濁、瘀血、寒凝是在心氣虛損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的繼發(fā)性病理變化。因此，提出了益氣養(yǎng)心的治療根本，兼以祛瘀、化痰、理氣、散寒、通絡(luò)的靈活變通原則[5]。在方劑使用方面，頻率最高的是周宜軒教授自擬的補(bǔ)心通絡(luò)湯。方中重用黨參、黃芪，補(bǔ)益心氣，氣為血帥，氣行則血行；黃精、當(dāng)歸、山萸肉養(yǎng)血滋心陰，增強(qiáng)氣血運(yùn)行，五藥共為君藥；瓜蔞皮利氣化痰，石菖蒲歸心經(jīng)，理氣、開竅、豁痰；郁金入心、肺、肝、膽經(jīng)，為血中氣藥，行氣解郁，兼祛瘀涼血；丹參活血祛瘀止痛，清心安神；水蛭破血逐瘀通絡(luò)。上藥共伍化痰通絡(luò)為臣藥。酸棗仁味酸，平，入心、脾、肝、膽四經(jīng)，養(yǎng)肝、寧心、安神；降香理氣開竅為引經(jīng)藥，兩者共為佐使藥。降香配合郁金、瓜蔞皮以增強(qiáng)理氣開竅之功。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)心、化痰通絡(luò)之效[6]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，“通”是周宜軒教授臨床治療中醫(yī)心系病的主要學(xué)術(shù)思想特色，“以通為順”“以通為補(bǔ)”。通法有廣義和狹義之分。狹義通法是指宣通郁滯，通利二便。廣義通法是指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液。何謂“通”，《易經(jīng)》云：“往來無窮謂之通”“天行健，君子以自強(qiáng)不息”。自然界，流通是永恒的，人的生命亦然。《說文解字》云：“通，達(dá)也”?！巴ā奔戳魍ā惩ㄖ鈁7-8]。痹痛之病證無論其急，或緩，或其本虛、標(biāo)實(shí)，其“不通則痛”是病機(jī)關(guān)鍵[9]。治療上周老主張“以通為順”，或補(bǔ)益心氣通絡(luò)，或溫通心陽，或逐瘀化痰等。五臟之精氣“滿而不能實(shí)”，應(yīng)補(bǔ)而不滯。六腑之氣以通為補(bǔ)，故治療胸痹時周宜軒教授多加用佛手、郁金、瓜蔞等理氣之品，疏肝解郁，理氣化痰，濁氣自降，胸中氣機(jī)暢達(dá)，胸痹亦消[10-11]。

周宜軒教授以“通法”治療胸痹，注重將人體作為一個有機(jī)整體，強(qiáng)調(diào)個體的差異，法古而又不拘泥于古。