孫勝濤， 李銀鳳， 馬云霞， 高芹玲， 張慶彪， 劉文龍， 劉海濱， 潘筱

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，如不能及時(shí)救治，常在1～2 d內(nèi)死亡，為此尋找能夠早期診斷和判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)非常重要，現(xiàn)將我院2008～2018年10年間收治的暴發(fā)性心肌炎患兒測(cè)定的氨基末端腦利鈉肽前體(n-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)暴發(fā)性心肌炎急性期與恢復(fù)期、輕型心肌炎、健康體檢兒童的NT-proBNP進(jìn)行比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008～2018年10年間收治的暴發(fā)性心肌炎14例，其中男4例，女10例；平均年齡為6歲9個(gè)月；患兒均有左心心力衰竭(心臟超聲檢查示射血分?jǐn)?shù)明顯降低)，均有發(fā)熱，為低中度發(fā)熱，胸悶5例，心悸2例，腹痛10例，抽搐5例，心源性休克3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，安裝臨時(shí)起搏器4例，均于第3～4天轉(zhuǎn)為竇性心律，死亡4例。同期選取輕型心肌炎14例，其中男5例，女9例；平均年齡5歲11個(gè)月；胸悶10例，胸痛6例，心悸3例，心電圖示室性期前收縮8例，房性期前收縮6例，動(dòng)態(tài)心電圖期前收縮總數(shù)占24 h心搏數(shù)<10%，呈單一形態(tài)，呈二聯(lián)律。同期選取本院健康體檢兒童14例為對(duì)照組，其中男7例，女7例；平均年齡7歲1個(gè)月。三組研究對(duì)象在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Amabile等[1]的建議，治療1周為恢復(fù)期。輕型心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 治療方法 暴發(fā)性心肌炎患兒給予甲潑尼龍4 mg/kg，每日2次，靜脈滴注人免疫球蛋白400 mg/(kg·d)共5 d[3]，米力農(nóng)首劑25 μg/kg靜脈滴注，后以0.25 μg/(kg·min)輸液泵維持，磷酸肌酸1～2 mg/d[4]，其他對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT-proBNP數(shù)值，測(cè)量的正常值范圍0～125 ng/L，暴發(fā)性心肌炎患兒入院即刻測(cè)量作為急性期數(shù)值，住院1周復(fù)查作為恢復(fù)期數(shù)值，輕型心肌炎測(cè)量入院時(shí)，健康體檢正常兒童只測(cè)量1次。其他輔助檢查包括心電圖、心臟彩超、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T等。

2 結(jié)果

暴發(fā)性心肌炎患兒急性期NT-proBNP與暴發(fā)性心肌炎恢復(fù)期、輕型心肌炎組、對(duì)照組比較明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中死亡4例患兒，發(fā)現(xiàn)他們的NT-proBNP>30 000 ng/L。輕型心肌炎組NT-proBNP與對(duì)照組比較也明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組NT-proBNP數(shù)值比較

3 討論

腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種利鈉多肽，主要由心室合成和分泌，受心室負(fù)荷及室壁張力調(diào)節(jié)，當(dāng)心室心肌細(xì)胞受到牽張時(shí)促進(jìn)其分泌，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的生理效應(yīng)[5]，BNP分解產(chǎn)生NT-proBNP，NT-proBNP與BNP是等摩爾產(chǎn)生，NT-proBNP血漿水平高，穩(wěn)定性強(qiáng)，適合臨床檢測(cè)，適用于臨床心功能的檢測(cè)[6]。暴發(fā)性心肌炎病情兇險(xiǎn)，死亡率高，我們收治14例患兒，死亡4例，死亡比例達(dá)到29%。暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)不典型，14例中10例有腹痛，開(kāi)始收住小兒消化科，有5例抽搐，開(kāi)始收住小兒神經(jīng)科。暴發(fā)性心肌炎病情危重，臨床表現(xiàn)不典型，因此能夠發(fā)現(xiàn)早期診斷且提示病情輕重的客觀檢測(cè)尤為重要，目前，臨床上主要依靠檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶MB來(lái)判斷有無(wú)心肌損傷，肌酸激酶同工酶MB具有較強(qiáng)的特異性，但并非絕對(duì)特異。研究表明，單純以心肌酶譜來(lái)判斷心肌的損傷存在一定的局限性[7]。我們的研究結(jié)果表明，NT-proBNP在暴發(fā)性心肌炎患兒明顯升高，與輕型心肌炎、健康體檢兒童比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡的患兒測(cè)量值均超過(guò)了30 000 ng/L。Sun等[8]提出NT-proBNP是診斷心臟衰竭并評(píng)估其預(yù)后的生化標(biāo)志物中的金標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018版指出NT-proBNP可用于心力衰竭篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估[9]。14例暴發(fā)性心肌炎心臟超聲檢查表現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)都明顯降低，表明暴發(fā)性心肌炎均有重度心力衰竭，表明NT-proBNP可以用來(lái)判斷暴發(fā)性心肌炎病情的嚴(yán)重程度。在我們的研究中暴發(fā)性心肌炎患兒恢復(fù)期NT-proBNP明顯降低，與急性期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NT-proBNP可以作為判斷治療效果的重要指標(biāo)。同時(shí)我們還比較了輕型心肌炎與健康體檢兒童的NT-proBNP，發(fā)現(xiàn)輕型心肌炎比正常兒童也明顯升高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心肌炎發(fā)病機(jī)制可能通過(guò)病毒直接作用、免疫反應(yīng)、基因調(diào)控、細(xì)胞凋亡等因素共同作用引起心肌結(jié)構(gòu)和功能異常[10]，因此NT-proBNP提示可以作為判斷是否心肌炎的一個(gè)重要輔助檢查指標(biāo)。

綜上所述，NT-proBNP對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的診斷、病情嚴(yán)重程度的判斷以及預(yù)后都有重要的意義，同時(shí)可以作為判斷是否心肌炎的一個(gè)重要輔助檢查指標(biāo)。