楊黎明

肺炎支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，是兒童呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原體肺炎是肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，是學(xué)齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒也不少見[1]。有研究表明，肺炎支原體肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[2]。肺炎支原體肺炎急性期主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，喘息，或發(fā)熱，其中咳嗽尤為明顯，呈陣發(fā)性干咳或有少許黏痰，甚至百日咳樣痙咳，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。而喘息也較常見，其發(fā)生率可高達(dá)40%[3]。另外，多項(xiàng)研究表明，對于哮喘兒童來說，肺炎支原體感染可誘發(fā)或使哮喘發(fā)作加重[4]。所以我們在臨床中要重視肺炎支原體感染相關(guān)的喘息，及時(shí)進(jìn)行充分有效的治療，否則易發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎，或反復(fù)發(fā)作哮喘。本院兒科采用麻杏二陳湯加味聯(lián)用阿奇霉素治療肺炎支原體感染相關(guān)喘息，經(jīng)觀察分析，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年5月岑溪市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診收治肺炎支原體感染相關(guān)喘息患兒72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各36例。兩組病例在性別、年齡、病程、喘息程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會制定有關(guān)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類標(biāo)準(zhǔn)及小兒喘息的特點(diǎn)，擬定肺炎支原體感染相關(guān)喘息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

表1 兩組病例臨床資料比較(n)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)就診時(shí)以喘息和咳嗽為主訴，實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎支原體抗體陽性，并符合肺炎支原體感染相關(guān)喘息的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<14歲；(3)患兒家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在哮喘危重狀態(tài)者；(2)伴有重癥肺炎癥狀及體征者；(3)患有先天性疾病者；(4)對阿奇霉素或布地奈德過敏者；(5)依從性差，資料不全或中途失訪者。

1.5 治療方法 兩組患兒均給予靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)，連用5 d，停用2 d后改口服阿奇霉素顆粒(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司)，每日口服1次，每次10 mg/kg，連續(xù)服藥3 d后停藥4 d為1個(gè)療程，連續(xù)用2～3個(gè)療程。

對照組在應(yīng)用阿奇霉素的基礎(chǔ)上霧化吸入布地奈德治療，急性期每次1～2 mg，每日2次，療程1～3周；恢復(fù)期每次0.5～1 mg，每日1次。治療1～3個(gè)月后復(fù)查。

觀察組在應(yīng)用阿奇霉素的基礎(chǔ)上給予麻杏二陳湯加味內(nèi)服?；痉剿幗M成如下：炙麻黃5 g，杏仁、茯苓、萊菔子各8 g，細(xì)辛2 g，陳皮4 g，射干、僵蠶、法半夏、甘草各6 g。隨證加減：如喘急痰鳴加葶藶子8 g，紫蘇子5 g；如鼻塞、流涕明顯加蒼耳子、辛荑花各6 g；如咽痛或聲嘶加崗梅10 g，木蝴蝶3 g；如痰熱明顯加生石膏20 g，黃芩6 g；如陰虛內(nèi)熱加地骨皮8 g，沙參6 g；如易汗出、納呆、怕風(fēng)等加黃芪10 g，白術(shù)、防風(fēng)各6 g；每日1劑，水煎或免煎顆粒劑沖泡，分2～3次溫服。

1.6 觀察指標(biāo) 對兩組患兒進(jìn)行治療跟蹤，主要觀察患兒在治療前后發(fā)作喘息咳嗽等臨床癥狀的輕重、治療后各癥狀消退或緩解的程度和時(shí)間、肺部聽診等體征的變化，以及3個(gè)月隨訪期再發(fā)下呼吸道感染或喘息的平均次數(shù)，并由此而判定臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2012版》[6]。(1)顯效：治療1～2周，喘息咳嗽等癥狀完全消失，肺部聽診無異常；(2)有效：治療1～2周，喘息咳嗽等癥狀明顯緩解，或喘息發(fā)作間隙延長，肺部聽診基本正常；(3)無效：治療2周后，喘息咳嗽等癥狀無緩解甚至發(fā)作加劇，肺部聽診無改善甚至更加明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療2周臨床總有效率比較 見表2。

表2 兩組治療2周臨床總有效率比較[n(%)]

表2結(jié)果顯示，治療2周后觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒喘息咳嗽癥狀消失或緩解時(shí)間的比較 見表3。

表3 兩組喘息咳嗽癥狀消失或緩解時(shí)間比較

表3結(jié)果顯示，治療后觀察組喘息咳嗽癥狀消失或緩解時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒隨訪情況比較 見表4。

表4 3個(gè)月隨訪期兩組再發(fā)下呼吸道感染或喘息的比較次)

表4結(jié)果顯示，3個(gè)月隨訪期觀察組再發(fā)下呼吸道感染或喘息的次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，哮喘是小兒時(shí)期常見的反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。對于哮與喘在概念上的差異，正如《醫(yī)學(xué)正傳·哮喘》曰：“哮以聲響名，喘以氣息言?！毕丶娲?，故通稱哮喘。哮喘的病因有內(nèi)外之分，內(nèi)因?yàn)樾悍纹⒛I三臟功能不足，痰飲留伏；外因?yàn)楦惺芡庑?，接觸異物等，其中以感受外邪觸發(fā)較常見[7]。哮喘的發(fā)作有明顯的季節(jié)性，冬春二季及氣候轉(zhuǎn)冷或遇寒時(shí)易于發(fā)病，故哮喘的本性在于寒，發(fā)作期病性屬實(shí)，病位在肺?！毒霸廊珪ご佟氛f：“喘有夙根，遇寒即發(fā)”，《金匱要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故哮喘的治療以溫肺化飲為原則。肺炎支原體感染相關(guān)喘息，屬于中醫(yī)哮喘的范疇，多由外感引起，其急性發(fā)作期可表現(xiàn)為寒性哮喘、熱性哮喘或外寒內(nèi)熱等癥狀，在辨證論治上是參照哮喘治療的。

小青龍湯源自《傷寒論》，其主要功效是解表散寒、溫肺遂飲，是治療外寒里飲的重要方劑，在現(xiàn)代運(yùn)用中常用于治療哮喘等肺系疾病[8]。據(jù)報(bào)道，近年來有多名學(xué)者對小青龍湯進(jìn)行了反復(fù)多次臨床研究，提示此方可以降低哮喘患者外周血中白細(xì)胞介素-5的水平和嗜酸性粒細(xì)胞，可以抑制TH2細(xì)胞亞群優(yōu)勢反應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫平衡、降低氣道高反應(yīng)性及減輕氣道炎癥，從而減輕或消除哮喘發(fā)作，故可有效治療哮喘等疾病。在本次研究中，觀察組應(yīng)用的中藥以麻杏二陳湯為主方。麻杏二陳湯是根據(jù)小青龍湯化裁而成，是廣西名中醫(yī)王力寧教授的經(jīng)驗(yàn)方。在多年的臨床實(shí)踐中，證實(shí)該方在治療哮喘急性發(fā)作及特稟質(zhì)咳嗽中療效顯著[9]，值得推廣應(yīng)用。方中以炙麻黃為君藥，用以散寒宣肺；杏仁肅肺止咳；細(xì)辛溫肺化飲兼助麻黃解表；射干開痰散結(jié)；僵蠶解痙平喘；陳皮、法半夏燥濕化痰，降逆和胃；茯苓滲濕健脾；萊菔子降氣平喘；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥，全方合用，散收相合，可宣肺平喘化痰止咳而不傷及氣津。其方藥簡約，藥性平和，口感適中，易于患兒接受，患兒服藥的依從性良好。

喘息是嬰幼兒時(shí)期呼吸系統(tǒng)疾病中常見的一種臨床癥狀，它有不同的病因、病理生理及轉(zhuǎn)歸，是一種異質(zhì)性綜合征[10]。數(shù)據(jù)顯示，有三分之一的兒童在3歲前至少發(fā)生過一次喘息，在6歲前有近50%的發(fā)生率。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，喘息發(fā)作的病因較復(fù)雜，其中肺炎支原體感染引起的相關(guān)喘息較常見，在喘息患兒中占10.4%，感染率相對較高[11]。肺炎支原體感染，可引起嗜酸性粒細(xì)胞炎癥、長期肺功能損害和氣道高反應(yīng)性。其作用機(jī)制主要是吸附損傷氣道上皮細(xì)胞，使上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，黏液纖毛清除功能障礙，引起氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性，而出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、喘息。另外，肺炎支原體感染還可引起免疫介導(dǎo)的炎癥損傷，誘導(dǎo)TH2細(xì)胞因子優(yōu)勢，刺激多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)合成。所以說肺炎支原體肺炎的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變與哮喘相似。根據(jù)兒童肺炎支原體肺炎專家共識(2015版)及糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2014版)，對于肺炎支原體感染相關(guān)喘息的西醫(yī)治療，常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，同時(shí)給予布地奈德霧化吸入，可減輕患兒的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，恢復(fù)纖毛上皮細(xì)胞的功能，同時(shí)有助于肺炎支原體病原體的清除。在本研究中，觀察組和對照組均口服阿奇霉素。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥，可針對肺炎支原體病原體治療，早期足療程使用，能迅速緩解癥狀，減少遠(yuǎn)期肺功能的損害。聯(lián)用布地奈德，能顯著控制哮喘癥狀，減少急性期后呼吸道再感染次數(shù)和反復(fù)喘息的頻率[12]。

近年來，全球哮喘防治創(chuàng)議方案在全球推廣，并定期更新。但數(shù)據(jù)顯示全球哮喘防治創(chuàng)議方案的整體推廣普及情況不容樂觀，這可能與此方案的經(jīng)濟(jì)性和依從性有關(guān)。在我國，目前對哮喘的控制并不理想，哮喘患兒有遂年增加的趨勢。所以說，對于兒童哮喘的治療，單一應(yīng)用西醫(yī)方案或中醫(yī)辨證論治，尚不能達(dá)到理想的臨床療效。如何從中西醫(yī)結(jié)合方向思辨，尋求更簡便、更經(jīng)濟(jì)、依從性更佳的治療方法就成為一種新理念。本研究中，對照組應(yīng)用阿奇霉素及霧化吸入布地奈德治療，總有效率為86.1%，療效肯定。但在治療中不難看出，有部分患兒難以協(xié)調(diào)應(yīng)用和掌握規(guī)范的吸入療法，依從性較差。觀察組應(yīng)用阿奇霉素及麻杏二陳湯加減治療，中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)協(xié)同作用，總有效率為94.4%，療效顯著，值得在臨床進(jìn)一步研究推廣。本研究的不足之處在于樣本較少，門診患兒難以做到系統(tǒng)的健康管理，無法長期跟蹤隨訪。而肺炎支原體感染所引發(fā)的喘息，相對其他病原體感染，其嚴(yán)重程度及難以治愈等方面，都高于后者[13]，且發(fā)作反復(fù)呼吸道感染的概率也較高。所以在臨床中我們應(yīng)當(dāng)不斷深入研究，從實(shí)踐中總結(jié)更細(xì)化更合理的治療方案，才能更理想地應(yīng)對肺炎支原體感染相關(guān)喘息的治療。