丁 寅 趙國輝 陳 孜 張?jiān)评?徐南偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院骨科，常州 213000)

微創(chuàng)手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要手段[1～3]，常用手術(shù)方式包括椎間孔鏡技術(shù)、通道輔助髓核摘除技術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)、髓核消融技術(shù)等[4,5]。微創(chuàng)通道技術(shù)源于椎間盤鏡技術(shù)，采用通道軟組織剝離擴(kuò)張的方法進(jìn)行手術(shù)操作暴露?！皬V泛-簡單-直接”技術(shù)(broad easy immediate surgery,BEIS)是椎間孔鏡手術(shù)的一種，由白一冰于2015年首次提出，以“神經(jīng)根、硬膜囊腹側(cè)減壓”為核心概念，具有明確的手術(shù)步驟以及鏡下結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究回顧性比較2016年5月～2018年8月在我院因腰椎間盤突出癥行微創(chuàng)手術(shù)的資料，其中椎間孔鏡BEIS技術(shù)55例，微創(chuàng)通道技術(shù)34例，術(shù)后進(jìn)行平均2年隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型的腰痛及一側(cè)下肢放射痛癥狀；②MRI和CT檢查明確腰椎間盤突出，病變節(jié)段與臨床癥狀相符合；③保守治療3個(gè)月無效患者要求手術(shù)，或病程<3個(gè)月但已經(jīng)出現(xiàn)下肢肌力下降、馬尾綜合征等情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段椎管狹窄；②合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱感染等；③存在嚴(yán)重內(nèi)科或精神疾病，無法耐受手術(shù)。

共89例因腰椎間盤突出癥行微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中55例采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)，34例行微創(chuàng)通道髓核摘除術(shù)。2組一般資料及術(shù)前腰腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

BEIS組：使用德國ASAP椎間孔鏡，美國Elliquence雙極射頻(DTF-40)。健側(cè)臥位，腰下墊枕。C臂機(jī)透視定位責(zé)任間隙，距棘突中線旁開10～14 cm做穿刺點(diǎn)標(biāo)記。穿刺點(diǎn)局部皮下浸潤麻醉，18G穿刺針穿刺上關(guān)節(jié)突尖部再行浸潤麻醉。透視正位片穿刺針針尖到達(dá)關(guān)節(jié)突尖部，側(cè)位片穿刺針方向?yàn)殛P(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線。置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲做皮膚切口約1 cm。逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張?zhí)淄?，用骨鉆或鏡外環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突尖部以及部分腹側(cè)骨質(zhì)。椎間孔擴(kuò)大完成后，置入工作套筒和內(nèi)鏡，根據(jù)狹窄范圍進(jìn)一步行椎間孔擴(kuò)大成形，黃韌帶成形，清楚顯露神經(jīng)根。如果神經(jīng)根顯露不清楚，可先行纖維環(huán)部分切開，射頻消融以皺縮纖維環(huán)，清理纖維環(huán)后可顯露突出髓核，予以摘除。對于合并骨性狹窄明顯者，采用動(dòng)力系統(tǒng)去除增生骨贅。探查行走根及硬膜囊，去除周圍粘連組織，直至神經(jīng)根搏動(dòng)正常。術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)，檢驗(yàn)減壓效果。

微創(chuàng)通道組：使用北京富樂微創(chuàng)通道系統(tǒng)(京平械備20160004)。全身麻醉，俯臥位，C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段間隙。間隙水平棘突中線旁開1～1.5 cm做縱行切口長2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，逐級(jí)放入軟組織擴(kuò)張?zhí)淄?，置入擴(kuò)張葉片予以撐開。為避免皮膚張力過大，根據(jù)撐開情況適當(dāng)延長切口。清除椎板表面軟組織，暴露責(zé)任椎板間隙，充分止血后，使用槍鉗咬除上下部分椎板，以及少量下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎板間隙。切除部分黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根并注意保護(hù)，摘除突出髓核組織，解除神經(jīng)根壓迫。徹底減壓止血后，縫合手術(shù)切口。

2組術(shù)后1天可腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后3～5天出院。術(shù)后1個(gè)月避免長時(shí)間彎腰、彎腰搬重物等劇烈活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)以及術(shù)后隨訪

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年以及末次隨訪采用VAS評(píng)價(jià)腰腿痛變化，ODI評(píng)估腰椎功能。術(shù)后1年采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。通過術(shù)前、術(shù)后1年腰椎正側(cè)位片測量手術(shù)節(jié)段椎間盤高度(手術(shù)節(jié)段上位椎體下終板以及下位椎體上終板的前緣距離和后緣距離，取兩者的平均值)，腰椎動(dòng)力位片評(píng)估術(shù)后1年是否出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，腰椎不穩(wěn)采用如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①相鄰的2個(gè)椎節(jié)在過伸與過屈時(shí)位移≥3 mm；②同一間隙上下終板角度前后變化≥15°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成。BEIS組隨訪13～44(28.4±8.6)月，微創(chuàng)通道組隨訪15～43(30.3±8.0)月，2組差異無顯著性(t=-1.028，P=0.307)。

2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、優(yōu)良率及影像指標(biāo)比較見表2。BEIS組手術(shù)時(shí)間明顯長于微創(chuàng)通道組(P<0.05)。BEIS組未見并發(fā)癥，微創(chuàng)通道組硬膜撕裂1例，術(shù)中予以局部明膠海綿覆蓋，術(shù)后未出現(xiàn)明顯腦脊液滲出，傷口正常愈合。術(shù)后1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率BEIS組90.9%(50/55)，微創(chuàng)通道組88.2%(30/34)，差異無顯著性(χ2=0.002，P=0.964)。2組術(shù)后1年椎間隙高度較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，2組下降百分比差異無顯著性(P>0.05)。BEIS組術(shù)后1年2例腰椎不穩(wěn)，其中1例存在腰痛癥狀，另1例無明顯臨床癥狀；微創(chuàng)通道組1例腰椎不穩(wěn)，無明顯臨床癥狀。2組術(shù)后1年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。2組均無椎間盤突出復(fù)發(fā)。

2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后3天BEIS組優(yōu)于微創(chuàng)通道組，2組其他時(shí)點(diǎn)差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)前、術(shù)后1年影像指標(biāo)比較

3 討論

BEIS技術(shù)與臨床廣泛運(yùn)用的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技術(shù)有一定區(qū)別。在TESSYS技術(shù)的基礎(chǔ)上，BEIS技術(shù)對穿刺通道方向角度進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)：①工作通道在側(cè)位片上以關(guān)節(jié)突尖端與椎體后上緣連線為方向，正位片上能夠達(dá)到中央椎管部位[6]；②通道可以在一定范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)擺動(dòng)，從而使得減壓范圍更大。在實(shí)際操作中，我們體會(huì)BEIS技術(shù)有相對明確的穿刺方向、操作步驟、結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)習(xí)曲線得以優(yōu)化。同時(shí)配合鏡下環(huán)鋸和磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)，可以對存在骨性狹窄的側(cè)隱窩進(jìn)行充分減壓，以獲得更好的減壓效果。同時(shí)，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，根據(jù)減壓范圍的需要，對上關(guān)節(jié)突進(jìn)行精確打磨，減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，從而降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1年BEIS手術(shù)2例有腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)改變，其中1例存在腰痛癥狀，腰椎不穩(wěn)發(fā)生率為3.6%。薛大坤等[8]報(bào)道TESSYS手術(shù)后腰椎不穩(wěn)的整體發(fā)生率為10.3%(35/339)，其中上關(guān)節(jié)突少量磨削組腰椎不穩(wěn)發(fā)生率為3.6%(10/278)。我們的結(jié)果顯示BEIS手術(shù)在保存關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性方面具有一定優(yōu)勢。

表3 2組手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)腰腿痛VAS、ODI比較

微創(chuàng)通道系統(tǒng)通過逐級(jí)擴(kuò)大的軟組織套筒撐開椎旁肌肉組織，在暴露清楚的前提下，保證椎旁肌肉的完整性，從而減少肌肉組織的損傷。同時(shí)直視下操作，避免椎間孔鏡的鏡下操作手眼分離、學(xué)習(xí)曲線較長等缺點(diǎn)。研究也證實(shí)微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥效果良好：劉春磊等[9]利用Quadrant通道治療54例腰椎間盤突出癥，術(shù)后腰腿痛癥狀較術(shù)前明顯改善，MacNab優(yōu)良率88.9%(48/54)。本研究中微創(chuàng)通道組34例，術(shù)后1年MacNab優(yōu)良率為88.2%(30/34)。我們體會(huì)微創(chuàng)通道組由于通道直徑更大，暴露更加充分，合并椎管骨性狹窄時(shí)操作更加直接，手術(shù)時(shí)間也明顯短于BEIS手術(shù)；但是由于通道以及棘突的限制，中央位置以及對側(cè)減壓相對于BEIS技術(shù)存在一定困難，如果存在髓核突出位置偏中央，或者合并中央椎管狹窄，較難處理。同時(shí)，葉片撐開系統(tǒng)引起較大的皮膚張力，有可能導(dǎo)致局部脂肪液化壞死，傷口延遲愈合[10,11]。為避免上述情況的發(fā)生，我們將切口長度控制在2.5 cm左右，稍長于直徑2 cm的套筒，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)撐開后皮膚張力過大，可適當(dāng)延長切口。該做法很好地避免術(shù)后切口液化壞死。

椎間孔鏡與微創(chuàng)通道髓核摘除手術(shù)入路不同，臨床效果的比較研究多有報(bào)道：王湘江等[12]比較椎間孔鏡(31例)與微創(chuàng)通道(28例)手術(shù)后1年的隨訪結(jié)果，2組優(yōu)良率差異無顯著性，椎間孔鏡組術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月腰腿痛VAS低于微創(chuàng)通道組。Liu等[13]研究證實(shí)，相對于微創(chuàng)通道下髓核摘除，椎間孔鏡手術(shù)的術(shù)中出血、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間更具有優(yōu)勢，疼痛VAS及ODI兩者沒有明顯差異。對比Liu等[13]的研究[椎間孔鏡組年齡(36.2±5.9)歲]，我們選擇BEIS手術(shù)的年齡[(50.2±12.9)歲]更大，可能合并髓核鈣化、骨性狹窄的病例更多。270°范圍的充分減壓，使手術(shù)時(shí)間長達(dá)(123.0±50.6)min，明顯高于微創(chuàng)通道的(56.5±19.1)min。雖然手術(shù)時(shí)間延長，但減壓更加徹底，臨床效果值得肯定。與既往研究不同的是，我們在比較2種手術(shù)方式臨床效果的同時(shí)，也評(píng)估2種手術(shù)方式對于脊柱退變以及穩(wěn)定性的影響。2種手術(shù)后1年均出現(xiàn)明顯手術(shù)間隙高度下降，2組術(shù)后1年高度下降百分比差異無顯著性。在腰椎穩(wěn)定性方面，盡管2種手術(shù)對于脊柱骨性連接的損傷部位不完全相同，但術(shù)后1年腰椎不穩(wěn)發(fā)生率差異無顯著性。需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，觀察2種術(shù)式對于腰椎穩(wěn)定性的影響。

我們認(rèn)為，相對于微創(chuàng)通道髓核摘除手術(shù)，BEIS技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證范圍更廣。BEIS技術(shù)由于穿刺角度較大，與水平線夾角最大可達(dá)到60°～70°，通道可以在一定范圍內(nèi)擺動(dòng)，使得BEIS技術(shù)的減壓范圍更大，既能處理單純的髓核突出，也能應(yīng)對較為復(fù)雜的椎管狹窄。魏亮等[14]對52例腰椎間盤突出癥進(jìn)行BEIS手術(shù)，隨訪平均6個(gè)月，腰腿痛癥狀明顯緩解，改良MacNab評(píng)估優(yōu)良率94.23%。游浩等[15]應(yīng)用BEIS技術(shù)治療32例腰椎管狹窄癥，術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI明顯優(yōu)于開放手術(shù)。同時(shí)，BEIS手術(shù)對L5/S1節(jié)段椎間盤突出也能夠成功進(jìn)行。本研究中11例L5/S1椎間盤突出行BEIS手術(shù)，穿刺順利，術(shù)后即刻以及隨訪療效均比較滿意，術(shù)后1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)7例，良3例，可1例。

并發(fā)癥方面，本研究微創(chuàng)通道組1例硬膜撕裂，由于撕裂口較小，術(shù)中予以局部明膠海綿覆蓋，術(shù)后未出現(xiàn)明顯腦脊液滲出；BEIS手術(shù)組未觀察到明顯并發(fā)癥。2組隨訪時(shí)間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)。

綜上所述，椎間孔鏡BEIS技術(shù)和微創(chuàng)通道下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均能夠取得令人滿意的效果。相對于微創(chuàng)通道手術(shù)，椎間孔鏡BEIS手術(shù)時(shí)間長，但創(chuàng)傷小，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)臨床效果更好。