顧竹筠，朱曉華，龔蕾，潘劍蓉

兒童孤獨(dú)癥又名兒童自閉癥，屬于發(fā)育障礙性疾病的一種類型。該病發(fā)病因素主要來自母體妊娠期時感染風(fēng)疹、麻疹，使胎兒在發(fā)育過程中受母體新陳代謝的影響，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞功能遭到破壞缺損，最終出現(xiàn)腦部神經(jīng)遞質(zhì)障礙[1]。有研究結(jié)果表明，兒童是孤獨(dú)癥的主要人群之一，且發(fā)病率逐年增加[2]。孤獨(dú)癥患兒常表現(xiàn)為語言交流障礙、情感表達(dá)障礙和感知障礙。目前臨床主要針對患兒臨床癥狀進(jìn)行干預(yù)，且以心理干預(yù)為主[3]。圖片交換溝通系統(tǒng)(picture exchange communication system，PECS)康復(fù)干預(yù)是利用各種圖片，并將語言轉(zhuǎn)換為有趣圖片的形式對患兒進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)改善其心理狀況[4]。目前對孤獨(dú)癥患兒實施專業(yè)化康復(fù)干預(yù)存在較多困難，探索一種科學(xué)、有效的孤獨(dú)癥患兒干預(yù)措施迫在眉睫。本研究在孤獨(dú)癥患兒康復(fù)干預(yù)中引入PECS干預(yù)，對比常規(guī)干預(yù)效果，旨在探討孤獨(dú)癥患兒康復(fù)干預(yù)的有效方法。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取某兒童?？漆t(yī)院2016年6月-2017年5月收治的給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)的50例孤獨(dú)癥患兒作為對照組，另選取在該院2017年6月-2018年5月收治的引用PECS康復(fù)干預(yù)的50例孤獨(dú)癥患兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～7歲；②對圖片及實物有認(rèn)知能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕配合本研究者；②存在嚴(yán)重精神疾病者；③存在先天溝通障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組對照組給予常規(guī)干預(yù)，常規(guī)康復(fù)干預(yù)主要針對患兒臨床癥狀進(jìn)行訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)指導(dǎo)家屬積極主動與患兒進(jìn)行溝通交流，幫助其克服溝通障礙，從而促進(jìn)其社會交往方式的正?；?。此外，干預(yù)人員囑咐患兒家長多邀請親戚朋友中年齡比患兒大2～3歲左右、交流能力強(qiáng)、言語發(fā)展好的兒童到家中玩耍，每天1小時，以大帶小、以強(qiáng)帶弱及建立友誼，并可建立患兒家長微信群，方便及時進(jìn)行互相交流。

1.2.2 觀察組將觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予PECS康復(fù)干預(yù)。干預(yù)人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，且均為從事孤獨(dú)癥研究工作、副高職稱以上的醫(yī)護(hù)人員。患兒入院后醫(yī)護(hù)人員向其家屬講解PECS干預(yù)效果以及干預(yù)方式，并建立相關(guān)檔案。具體內(nèi)容包括：①最初階段訓(xùn)練患兒的情緒表達(dá)能力，如教他學(xué)會微笑，可以通過鏡子、面具、圖片加深其對微笑的認(rèn)識；點頭與搖頭(要或不要)。②對孤獨(dú)癥患兒的語言相關(guān)能力訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中把相關(guān)語言匯聚在圖片上，盡量用簡單的動作、悅耳動聽的聲音、親切的眼光、溫柔的笑容和患兒喜歡的東西來吸引他的注意，訓(xùn)練延伸至患兒日常生活中并堅持長期訓(xùn)練。③護(hù)理人員將基本生活能力分解為若干動作單元，并用相關(guān)圖片展示出來。在訓(xùn)練時按照由簡到繁、循序漸進(jìn)地完成，做到對患兒隨時隨地訓(xùn)練，以此提高患兒的積極性以達(dá)到較好的康復(fù)效果。④積極處理孤獨(dú)癥兒童的情緒行為，如當(dāng)孤獨(dú)癥患兒情緒波動時，干預(yù)工作人員給患兒發(fā)出簡單的指令，讓患兒服從，干預(yù)人員應(yīng)了解患兒的興趣愛好，通過使用圖片的方式對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，更高效地幫助患兒走出孤獨(dú)困境。⑤干預(yù)人員觀察患兒日常生活中的細(xì)微變化，制定相關(guān)圖片以此對患兒的生活習(xí)慣進(jìn)行正確訓(xùn)練，并對患兒實施無微不至的關(guān)心和呵護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理發(fā)育情況兩組患兒均干預(yù)6個月后入院評價心理發(fā)育情況，采用心理教育評定量表第3版(PEP-3)評價[5]，該量表包含語言溝通、肢體能力以及行為3方面，共172個條目，每個條目0～2分，得分越高表明患兒心理發(fā)育情況越好。

1.3.2 孤獨(dú)癥行為變化兩組患兒均干預(yù)6個月后入院評價孤獨(dú)癥行為變化情況，采用兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)評價[6-7]，該量表共15項內(nèi)容，每項1～4分，1分表示與正常兒童一樣，2分表示輕度異常，3分表示中度異常，4分表示嚴(yán)重異常，總分15～60分，15～30分表明無自閉癥，31～36分表明存在輕微或中度自閉癥，37～60分表示存在重度自閉癥，分?jǐn)?shù)越高則表明孤獨(dú)癥行為越嚴(yán)重。

1.3.3 臨床癥狀兩組患兒均干預(yù)6個月后入院評價臨床癥狀變化，包含主動語言數(shù)量、主動配合能力、自傷行為以及刻板重復(fù)行為的變化，主要分為減少、無變化、增加3個等級，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

對照組男30例，女20例；年齡2～7歲，平均年齡為4.38±1.61歲。病情分級：三級病情(言語和非言語社交交流能力有嚴(yán)重缺陷，行為刻板、適應(yīng)變化極度困難)19例、二級病情(言語和非言語社交交流能力有明顯缺陷，行為刻板、適應(yīng)變化困難)18例、一級病情(如果沒有幫助，其社會交流的缺陷帶來可被察覺到的障礙，行為刻板，干擾了一個或者幾個情形下的功能)13例；病程8個月至2年，平均病程1.26±0.23年。觀察組男29例，女21例；年齡2～7歲，平均年齡為4.51±1.28歲；病情分級：三級病情17例、二級病情19例、一級病情14例；病程7個月至2年，平均病程1.19±0.35年。本研究由倫理委員會審核通過。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后心理發(fā)育狀況對比

觀察組干預(yù)6個月后，溝通、肢體、行為評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理發(fā)育狀況對比

2.3 兩組干預(yù)前后CARS評分對比

兩組干預(yù)前均處于中度或重度自閉癥狀態(tài)，觀察組干預(yù)后患者自閉癥完全緩解或處于輕微或中度自閉癥，對照組患者干預(yù)后患者處于中度或重度自閉癥狀態(tài)。觀察組干預(yù)6個月后CARS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CARS評分對比

2.4 兩組患兒干預(yù)后臨床癥狀對比

觀察組干預(yù)6個月后，主動語言、主動配合、自傷行為以及刻板重復(fù)行為改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后臨床癥狀對比 n

3 討論

兒童孤獨(dú)癥作為一種發(fā)育障礙疾病，通常男性多于女性，且嬰幼兒期為疾病高發(fā)期[8-9]。目前，兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病因素尚不完全清楚，但醫(yī)學(xué)上已經(jīng)證明其與生物學(xué)致病因素有關(guān)聯(lián)包括遺傳、圍生期因素、免疫系統(tǒng)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)等[10]。國外研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的孤獨(dú)癥患兒首次就診的主要臨床癥狀為語言障礙[11]，因此，孤獨(dú)癥患兒康復(fù)干預(yù)中，應(yīng)首先考慮如何提高患兒的語言理解以及表達(dá)能力。有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒的情緒認(rèn)知在圖片提示下相比肢體語言提示更有效，表明PECS能夠使孤獨(dú)癥患兒與他人主動性溝通，促進(jìn)患兒的社會交往能力提升[12]。

本研究中，觀察組干預(yù)6個月后溝通、肢體、行為評分均高于對照組(P<0.05)，說明PECS可有效改善患兒心理發(fā)育情況。分析原因為PECS是針對孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩患兒設(shè)計的[13]，其具有以下優(yōu)點：①具體而不抽象；②所用視覺提示教學(xué)內(nèi)容比依賴聽覺的方法更加直觀、形象，且適應(yīng)孤獨(dú)癥患兒的學(xué)習(xí)特點；③其在孤獨(dú)癥患兒需要、喜歡，以及感興趣的基礎(chǔ)上建立的，有利于激發(fā)患兒的學(xué)習(xí)動力；④借助在行為上的方法，加速了學(xué)習(xí)的速度及效率[14]；⑤訓(xùn)練過程中投其所好，充分調(diào)動患兒學(xué)習(xí)的積極性，提升訓(xùn)練效果。

結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)6個月后CARS評分低于對照組(P<0.05)，說明PECS可減輕患兒孤獨(dú)癥行為嚴(yán)重程度，且PECS的方法實用、容易掌握，能有效改善患兒的癥狀。其原因為PECS教學(xué)注重強(qiáng)調(diào)主動溝通能力的培養(yǎng)，注意患兒興趣和選擇的重要性。對孤獨(dú)癥患兒而言，無口語的患兒是主要教學(xué)對象，對于有口語的患兒只要存在溝通能力上的缺陷都可用PECS教學(xué)以改善溝通能力[15]。PECS作為擴(kuò)大和替代性的輔助溝通系統(tǒng)，其能夠有效減少溝通障礙患者對訓(xùn)練者不斷提高的依賴程度，從而刺激患兒溝通的自主性，通過語言的示范能力，提升其表達(dá)與溝通能力。此外，該系統(tǒng)結(jié)合系統(tǒng)化與結(jié)構(gòu)化的溝通教學(xué)方式，以圖片輔助語言完成信息交換，為鼓勵孤獨(dú)癥患兒克服各項障礙進(jìn)行溝通交流而專門設(shè)計的訓(xùn)練方法，通過教會患兒學(xué)習(xí)使用圖片以表達(dá)自己的想法和意愿，從而達(dá)到溝通的目的，最終有效改善患兒孤獨(dú)行為狀況。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明PECS能有效改善患兒臨床癥狀。其原因為PECS使用的符號同物體、人和概念有一一對應(yīng)關(guān)系，減少溝通中的模棱兩可，使患兒更易理解。同時，PECS不僅對患兒的功能性溝通能力有幫助，且能積極影響患兒的其他社會行為。情緒理解作為一個復(fù)雜認(rèn)知過程，需要憑借觀察、分析、推理等多個線索，在對患兒進(jìn)行訓(xùn)練時，使其逐漸形成溝通的意圖及參照習(xí)慣，部分患兒還能夠培養(yǎng)起一定主動性，在情景中可主動關(guān)注他人，所以在情緒情境中，患兒可更好地觀察圖片情景，理解他人基本情緒，避免只會識別他人情緒而不理解他人情緒的現(xiàn)象。

綜上所述，對孤獨(dú)癥患兒在康復(fù)干預(yù)中引入PECS能有效改善患兒的心理發(fā)育狀況，減輕患兒的孤獨(dú)癥行為，改善臨床癥狀，值得推廣。