辛軍國(guó)，何倩影，徐滿，徐斐，汪瑞鷗，陳建，趙莉

糖尿病前期(pre-diabetes mellitus，PDM)也稱為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，包括糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)、空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)以及IGT / IFG同時(shí)受損三種情況[1]。在2010版中國(guó)糖尿病防治指南中，將空腹靜脈血糖5.6～6.9 mmol/L定義為IFG，將口服葡萄糖后2 h毛細(xì)血管全血血糖濃度7.8～11.0 mmol/L定義為IGT。PDM人群病程發(fā)展后會(huì)成為糖尿病患者(diabetes mellitus，DM)，但也可較長(zhǎng)期內(nèi)仍維持PDM狀態(tài)或逆轉(zhuǎn)為正常血糖。PDM的轉(zhuǎn)歸方向與個(gè)人生活方式密切相關(guān)，若能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)調(diào)整，最高可將糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低58%，如果不加干預(yù)，約66%的PDM會(huì)轉(zhuǎn)變成糖尿病[2-3]。我國(guó)目前糖尿病患者接近1.2億，而PDM者逾1.5億，若不有效控制，30年后我國(guó)糖尿病患者或可能達(dá)到5億[4-5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(community health centre，CHC)是糖尿病監(jiān)測(cè)和糖尿病患者管理的主要提供方，在日常服務(wù)等工作中很容易發(fā)現(xiàn)PDM，但因最新版的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2017版)》中尚無(wú)針對(duì)PDM管理的相關(guān)條款[6]，目前PMD不屬CHC的管理對(duì)象。為探討CHC是否應(yīng)該對(duì)PDM進(jìn)行管理，是否應(yīng)該將PDM納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范等問(wèn)題，本研究采用定性研究的方法，調(diào)查并分析了CHC篩查、管理PDM現(xiàn)狀、面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，為糖尿病的社區(qū)防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取位于成都市6個(gè)主城區(qū)內(nèi)的14家城市CHC作為調(diào)查機(jī)構(gòu)，選取機(jī)構(gòu)內(nèi)主任或副主任、慢病管理的全科醫(yī)生和護(hù)士三類人員為調(diào)查對(duì)象。

采用方便抽樣的方法，從成都市武侯區(qū)、錦江區(qū)、金牛區(qū)、青羊區(qū)、成華區(qū)、高新區(qū)中每區(qū)抽取2～3家CHC，共14家。從機(jī)構(gòu)中抽取負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生工作或慢性病管理工作至少2年以上的醫(yī)生和護(hù)士各1名，主任或副主任1名，累計(jì)調(diào)查醫(yī)生14名，護(hù)士14名，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)14名。調(diào)查實(shí)施時(shí)間為2018年5-8月。

1.2 定性研究方法

針對(duì)不同的調(diào)查對(duì)象，設(shè)計(jì)不同的訪談提綱，由同一名調(diào)查者完成對(duì)所有調(diào)查對(duì)象的訪談，調(diào)查形式為一對(duì)一訪談。三類人員訪談的關(guān)鍵內(nèi)容如下：①CHC基本情況，包括糖尿病管理方面人員配置、設(shè)施設(shè)備以及工作量、工作負(fù)荷等；②老年人及慢性病管理中的血糖監(jiān)測(cè)情況，包括社區(qū)健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、疾病篩查等工作中發(fā)現(xiàn)PDM情況及發(fā)現(xiàn)策略，糖尿病篩查手段以及藥品配備等情況；③對(duì)已經(jīng)明確為糖尿病前期的人群采取的策略，包括建檔管理、健康教育或給予干預(yù)等方面工作開(kāi)展及其完成情況；④針對(duì)當(dāng)前糖尿病管理以及PDM方面存在的問(wèn)題或現(xiàn)象提出看法或建議。

1.3 資料處理

將三類人員的定性訪談資料初步整理后，按照研究問(wèn)題進(jìn)行分類，對(duì)關(guān)注問(wèn)題做系統(tǒng)整理和深度分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況

本次調(diào)查的14家CHC全部為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中8家為政府舉辦，6家為社會(huì)舉辦；國(guó)家級(jí)示范CHC 5家，省級(jí)7家，普通CHC 2家；轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口最少3.8萬(wàn)，最多14.6萬(wàn)；所有CHC均承擔(dān)了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的所有項(xiàng)目，對(duì)糖尿病患者實(shí)施了建檔管理和定期訪視；全部開(kāi)設(shè)有糖尿病特殊門診業(yè)務(wù)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)PDM管理能力具備情況

調(diào)查的14家CHC開(kāi)展的糖尿病管理項(xiàng)目主要包括建立健康檔案、血糖篩查、上門訪視、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育、藥物治療等；機(jī)構(gòu)內(nèi)糖尿病管理人員配備充足，設(shè)施設(shè)備齊全，服務(wù)能力達(dá)到基本公共衛(wèi)生規(guī)范要求。其他方面的服務(wù)能力具備情況如下：①調(diào)查機(jī)構(gòu)每年糖尿病篩查率500人/萬(wàn)的要求全部達(dá)標(biāo)。主要篩查形式有3種，第1種是社區(qū)人群+隨機(jī)人群(主要包括門診就診人群和來(lái)中心做健康體檢的人群)；第2種是門診就診人群+老年人人群；第3種是單一的門診就診人群。這3種篩查方式中，第1種篩查的人數(shù)最多，發(fā)現(xiàn)的PDM人數(shù)也多，但是僅有1家采用這種方式，大多數(shù)CHC受人力及經(jīng)費(fèi)的限制采用的是第3種方式。②血糖篩查方式主要有空腹指末梢血糖(FCBG)、空腹靜脈血糖(FPG)和口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)3種，調(diào)查的所有機(jī)構(gòu)至少能夠提供2種血糖篩查方法，絕大多數(shù)可提供3種。③藥物方面主要有3種情況，第1種是基藥的基礎(chǔ)上配備臨床使用較多的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥物，品種較為齊全；第2種是基藥基礎(chǔ)上配備一些常用的非基藥；第3種是僅提供基藥品種。調(diào)查的機(jī)構(gòu)中有4家糖尿病藥物物品種比較齊全，1家僅提供基藥，其他機(jī)構(gòu)均屬于第2種情況。④對(duì)PDM的后續(xù)處理，僅有1家機(jī)構(gòu)開(kāi)展PMD診斷服務(wù)，有3家機(jī)構(gòu)將其健康檔案納入了高危人群檔案，但是尚沒(méi)按照慢性病患者或重點(diǎn)人群相關(guān)規(guī)范進(jìn)行管理；納入高危人群管理的CHC中有1家有償提供“隨訪+健康教育”的服務(wù)，另外2家僅提供免費(fèi)的首診健康教育，其余CHC均未提供任何有針對(duì)性的服務(wù)。⑤ 5家CHC設(shè)有1名專人負(fù)責(zé)糖尿病管理，其余機(jī)構(gòu)均非專人管理。⑥糖尿病人群及PMD的篩查和管理在政府舉辦性質(zhì)和社會(huì)舉辦性質(zhì)機(jī)構(gòu)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩類機(jī)構(gòu)總體情況較為一致。見(jiàn)表1。

表1 14家CHC糖尿病及前期人群篩查和管理情況

2.3 存在的問(wèn)題

2.3.1 政策和經(jīng)費(fèi)空白PDM的診斷并不困難，但是目前國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包中并未將PDM人群納入管理。錦江區(qū)某CHC主任說(shuō)：“國(guó)家基本公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)不斷增加，2018年達(dá)到了55元/人，而成都市從2009年的25元/人也一路提高到2018的66元/人，但這個(gè)經(jīng)費(fèi)中不包含對(duì)糖尿病前期人群的管理費(fèi)用”。高新區(qū)合作CHC的某醫(yī)生說(shuō)：“本來(lái)在進(jìn)行糖尿病患者訪視時(shí)，可以開(kāi)展以家庭為單位的針對(duì)PDM的干預(yù)工作，只能通過(guò)針對(duì)普通人群的健康教育去實(shí)現(xiàn)，這對(duì)于PDM防治效果很一般”。成華區(qū)府青路CHC的某醫(yī)生說(shuō)：“我們對(duì)于發(fā)現(xiàn)的PDM都會(huì)給予相應(yīng)的健康教育和就醫(yī)督導(dǎo)，建議他們注意飲食和運(yùn)動(dòng)，勸導(dǎo)他們定期復(fù)查血糖或去醫(yī)院進(jìn)行確診，但相關(guān)費(fèi)用只能由患者本人承擔(dān)”。盡管絕大數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為對(duì)PDM實(shí)施社區(qū)管理非常必要，但是政府舉辦的CHC因?yàn)闆](méi)有政策要求而社會(huì)舉辦的CHC則苦于沒(méi)有相關(guān)資金支持，導(dǎo)致大多數(shù)CHC對(duì)PDM人群無(wú)從著手。

2.3.2 社區(qū)血糖篩查人群年齡結(jié)構(gòu)失衡調(diào)查的14家CHC血糖篩查對(duì)象主要是65周歲以上、每年享有一次免費(fèi)體檢的社區(qū)老年人和前來(lái)CHC就診的患者。青羊區(qū)草堂CHC的某醫(yī)生說(shuō)：“社區(qū)機(jī)構(gòu)不為在職青壯年提供每年一次的免費(fèi)體檢，但很多人會(huì)參加所在單位組織的體檢，而體檢結(jié)果基本上不會(huì)反饋給社區(qū)，即使發(fā)現(xiàn)了PDM，我們也不知道。而當(dāng)我們深入小區(qū)或家庭開(kāi)展服務(wù)工作時(shí)，該部分人大多在上班或外出”。由于CHC提供的服務(wù)在人群年齡結(jié)構(gòu)上存在明顯失衡，使得青壯年人群幾乎成為社區(qū)血糖篩查的盲區(qū)，這對(duì)PDM發(fā)現(xiàn)和管理造成了極大的困難。

2.3.3 對(duì)象人群對(duì)PDM的認(rèn)識(shí)誤區(qū)在訪談中有全科醫(yī)生表示，他們工作中發(fā)現(xiàn)不少社區(qū)居民對(duì)PDM存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，一部分人不了解糖尿病前期這個(gè)尚未明確被定義為疾病中間狀態(tài)的危害性及其可逆轉(zhuǎn)性，有些則將PDM狀態(tài)等同于糖尿病，害怕被確診后從此開(kāi)始終身服藥或飲食限制。金牛區(qū)沙河源CHC的某醫(yī)師說(shuō)：“尤其是50歲以下的中年人，他們對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)的血糖問(wèn)題往往不能及時(shí)采取措施，由于家庭和工作負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，生活方式調(diào)整比較困難，藥物治療的依從性也不太好，導(dǎo)致很多PDM由于重視不夠而不能實(shí)現(xiàn)病情的逆轉(zhuǎn)，最后發(fā)展成為糖尿病”。

2.3.4 健康檔案問(wèn)題本調(diào)查發(fā)現(xiàn)多家CHC的信息管理系統(tǒng)沒(méi)有專門的模塊支持PDM的檔案管理，這造成了CHC隨訪和監(jiān)測(cè)PDM病情的困難。1家社會(huì)辦CHC為付費(fèi)PMD者建立了專門的慢性病管理檔案，針對(duì)有經(jīng)濟(jì)支付能力的PMD推出不同標(biāo)準(zhǔn)的有償服務(wù)包。高新區(qū)南新CHC的某主任表示，“這種服務(wù)模式很好，但是很多人還不大能接受，需要服務(wù)對(duì)象有較強(qiáng)的健康意識(shí)和一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，尚不能為轄區(qū)內(nèi)的所有老百姓提供服務(wù)”。另外2家對(duì)PDM建檔的CHC使用紙質(zhì)檔案記錄了家族病史、肥胖、高血壓、高血脂以及其他相關(guān)內(nèi)容，在社區(qū)開(kāi)展健康教育講座時(shí)會(huì)電話通知其參加，并了解相關(guān)情況，但無(wú)法開(kāi)展更深入的工作。

3 討論與建議

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的2型糖尿病患者在出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀前都會(huì)經(jīng)歷血糖調(diào)節(jié)功能受損這一過(guò)程，但是這個(gè)過(guò)程是可逆的[7]。我國(guó)大慶市糖尿病預(yù)防研究顯示，接受飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)6年，可以使PDM的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降一半；簡(jiǎn)單的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)12年后還能減少眼部微血管病變、心血管病死亡率以及全因死亡率[8-9]。芬蘭PDM干預(yù)項(xiàng)目結(jié)果顯示，減輕體重、減少脂肪攝入、增加纖維攝入和每天至少30分鐘鍛煉，可使干預(yù)組糖尿病發(fā)生率降低58%，其效應(yīng)可持續(xù)多年[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)健康教育、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、協(xié)同護(hù)理模式、同伴教育等方式，結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)等手段，也得到較好的干預(yù)效果[11-12]。雖然在社區(qū)開(kāi)展PDM篩查和干預(yù)對(duì)糖尿病的防控具有重要意義，從“大健康”理念出發(fā)其實(shí)該人群早已屬于糖尿病防控中的重要對(duì)象，但在目前國(guó)家尚未將其納入基本公共衛(wèi)生管理規(guī)范的情況下，CHC該怎么做，需要提高哪些方面的能力以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能會(huì)被管理的龐大PDM人群，面對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的PDM該采用怎樣的策略和干預(yù)路徑，成為目前必須思考的重要問(wèn)題。

3.1 將社區(qū)糖尿病管理項(xiàng)目向糖尿病前期人群拓展

PDM雖不是糖尿病患者，但社區(qū)篩查中新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者均是從這部分人群中發(fā)展而來(lái)的。對(duì)于終身帶病的糖尿病而言，從流行病學(xué)的“疾病池”原理出發(fā)，要降低現(xiàn)患率或減少社區(qū)管理的糖尿病患者數(shù)，最有效的措施是減少PDM向糖尿病的發(fā)展。因此，將糖尿病管理項(xiàng)目由確診患者向PDM拓展是未來(lái)糖尿病社區(qū)防治的趨勢(shì)。本次研究收集了不少關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)這種拓展的想法和建議，其中有較高共識(shí)而且實(shí)施較為便捷的策略是從社區(qū)機(jī)構(gòu)現(xiàn)已管理的對(duì)象入手，逐漸向全人群拓展。目前全國(guó)范圍內(nèi)CHC管理的慢性病患者接近4億[13]，這個(gè)人群雖然十分龐大，但已建檔并納入慢性病管理，如果將糖尿病、高血壓患者人群的家庭成員作為PDM篩查對(duì)象，并作為高危人群率先納入管理，再配合有效的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有可能在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)并積累PDM，作為社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)人群，帶動(dòng)全民認(rèn)識(shí)和防控糖尿病。

3.2 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病前期管理能力建設(shè)

CHC對(duì)于人群的健康管理主要依托于信息系統(tǒng)，我國(guó)PDM中相當(dāng)一部分是退休前的青壯年[14]，這個(gè)群體中每天處于忙碌而奔波狀態(tài)的比例較高，在該人群中要篩檢出PDM，如果不能在一個(gè)較大的區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)健康信息聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)共享，僅依靠CHC在轄區(qū)內(nèi)的篩查策略，可能大部分PDM的健康信息無(wú)法獲取。所以，首先應(yīng)解決健康信息聯(lián)網(wǎng)共享問(wèn)題，使不同機(jī)構(gòu)間，尤其是CHC間、體檢機(jī)構(gòu)和CHC間，以及其他專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與CHC間檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的共享，以強(qiáng)化CHC對(duì)PDM的發(fā)現(xiàn)能力，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早管理。我國(guó)在2019年4月底出臺(tái)的《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》中已明確提出相關(guān)要求，足見(jiàn)我國(guó)已開(kāi)始重視基層機(jī)構(gòu)的信息化標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，而CHC也應(yīng)抓住政策機(jī)遇，推動(dòng)工作向前進(jìn)行。

在人員配置方面，從調(diào)查結(jié)果看，CHC慢性病管理人員工作量相對(duì)較大，工作負(fù)荷較重，尤其是轄區(qū)人口數(shù)較多、居住相對(duì)分散的社區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)人員上門服務(wù)路途耽擱時(shí)間較多，很難安排專職人員分管糖尿病相關(guān)工作，如果將PDM篩查和管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范疇，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)人力資源配置和管理服務(wù)能力建設(shè)。

3.3 明確社區(qū)PDM的干預(yù)路徑

PDM尚沒(méi)有典型的糖尿病癥狀，對(duì)其健康有利的關(guān)鍵策略是改善生活方式，但是實(shí)施難度較大，需要探索一條適合CHC實(shí)施的干預(yù)路徑。筆者認(rèn)為：①首先要賦予CHC對(duì)糖尿病前期患者診斷的權(quán)利和義務(wù)，社區(qū)居民無(wú)論是在本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在其他機(jī)構(gòu)體檢，無(wú)論哪種途徑發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)將相關(guān)信息轉(zhuǎn)給CHC的相關(guān)人員登記建檔。②就服務(wù)個(gè)體而言，可以通過(guò)健康宣教、督導(dǎo)、發(fā)放相關(guān)資料、督促定期體檢等促進(jìn)生活方式的轉(zhuǎn)變；對(duì)社區(qū)較多的患者，可通過(guò)開(kāi)展糖尿病預(yù)防主題的健康教育活動(dòng)、創(chuàng)建糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)或微信公眾號(hào)/微信群、開(kāi)發(fā)相關(guān)APP等方式開(kāi)展行為生活方式干預(yù)；就更大范圍中的PDM，政府應(yīng)從政策角度進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)資助糖尿病前期相關(guān)研究、開(kāi)展社區(qū)干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目、逐步將PDM相關(guān)指標(biāo)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核等措施，輔助和強(qiáng)化社區(qū)對(duì)PDM的發(fā)現(xiàn)和管理。③構(gòu)建PDM社區(qū)干預(yù)效果評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于糖尿病、高血壓患者可以通過(guò)個(gè)體血糖、血壓水平、服藥情況等指標(biāo)較為便捷的評(píng)價(jià)干預(yù)效果，但是對(duì)于PDM人群，生活方式干預(yù)效果往往在短期內(nèi)難以體現(xiàn)，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的人群效應(yīng)才能體現(xiàn)干預(yù)措施的有效性，這就需要建立一套科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。

綜上所述，城市CHC已具備PDM篩查和診斷能力，但因政策和經(jīng)費(fèi)原因，尚未開(kāi)展PDM人群管理工作。面對(duì)我國(guó)糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀，基于PDM人群篩查方式便捷性、干預(yù)手段的靈活性，以及干預(yù)效果長(zhǎng)遠(yuǎn)性，筆者認(rèn)為，在我國(guó)人群中實(shí)施針對(duì)PDM的篩查具有迫切的必要性和良好的可行性，有關(guān)部門應(yīng)重視相關(guān)研究進(jìn)展?fàn)顩r，積極開(kāi)展社區(qū)干預(yù)試點(diǎn)，推動(dòng)相關(guān)政策的出臺(tái)和干預(yù)策略的實(shí)施，以遏制糖尿病的發(fā)展和蔓延。