魏 芳， 孔祥臣， 田曉蕾

(遼寧省丹東市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心, 遼寧 丹東 118000)

肺腺癌屬于非小細(xì)胞癌，其多發(fā)于女性不抽煙者，且近年來(lái)復(fù)發(fā)率、致死率漸高[1]。資料顯示，肺腺癌早期癥狀無(wú)特異性，易被忽視，隨著病情的推進(jìn)，聲音嘶啞、面頸部水腫、氣促等癥狀逐漸顯現(xiàn)，可嚴(yán)重危急患者的生命安全[2]。故提高肺腺癌的早期診斷至關(guān)重要。而磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodules，GGN)為肺部的一種影像征象，其是指肺內(nèi)局限性密度增高影，且不掩蓋其內(nèi)部的支氣管血管束。相關(guān)資料顯示，HRCT為GGN檢查的首選方法，但在病理類型肺部疾病中，其CT圖像均可表為局限性GGN，因此肺部GGN可在良性病變中出現(xiàn)，也可在癌前病變中出現(xiàn)，其鑒別價(jià)值較低[3]。為進(jìn)一步提高不同病理類型肺部GGN的診斷，趙沖[4]等研究發(fā)現(xiàn)，肺部GGN中包含實(shí)性成分，提示惡性病變。基于此，本研究根據(jù)HRCT影像學(xué)特征的定性及定量資料對(duì)不同病理類型肺部GGN進(jìn)行評(píng)估，以期為臨床診治提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年12月至2019年12月本院診治的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者210例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①且經(jīng)CT、病理學(xué)等檢查確診為肺部疾病者；②HRCT檢查于術(shù)前一個(gè)月進(jìn)行；③血常規(guī)檢查顯示正常；④單發(fā)病灶，且直徑<3cm者；⑤臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙;②凝血功能障礙者;③CT掃描禁忌癥者；④心力衰竭并有其他身體疾病者；⑤合并有其他惡性腫瘤者；⑥哺乳期或妊娠期婦女；⑦智力或精神障礙不能配合本研究者。入選患者中，男、女各94、116例，年齡在28～70歲之間，平均(50.56±6.75)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28kg/m2，平均(23.39±3.25)kg/m2。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2檢查方法:高分辨CT：所有受試者掃描時(shí)均行仰臥姿勢(shì)，使用GE Optima CT660進(jìn)行掃描。設(shè)置掃描參數(shù)：層厚0.625mm，重建層厚0.625mm，螺距0.984，管電流250mA·s，管電壓120KV。掃描范圍為肺尖部位到肺底。掃描結(jié)束后，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)算法、高分辨算法進(jìn)行圖像重建，開(kāi)展多平面重組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺腺癌分類：根據(jù)《2015版肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行分類，具體見(jiàn)表1。

表1 病理分類及其特征

1.3.2CT評(píng)估：將肺窗(窗寬1500HU，窗位-550HU)圖像表現(xiàn)為局限性密度增高而不掩蓋經(jīng)過(guò)其的支氣管血管束者，定義為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)。根據(jù)Aoki等提出的混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)中磨玻璃影的比例=[(磨玻璃成分最大徑-實(shí)性成分最大徑)/磨玻璃影成分最大徑]×100%進(jìn)行量化，同時(shí)注意對(duì)實(shí)性成分最大徑的測(cè)量應(yīng)避開(kāi)血管。

1.3.3根據(jù)CT掃描結(jié)果，記錄病灶的部位、大小(包括病灶最大層面的最大徑A、垂直的斷徑B、冠狀位重組病灶的上下徑C，其中病灶大小為三者的均值，二維比率=A/B，三維比率=A/C)

1.3.4HRCT掃描分析：①瘤周邊緣：毛刺、分葉。②病變周邊征象：空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征。③病灶形狀：圓形、類圓形、多角形、不規(guī)則形。④邊界：清楚、模糊。

2 結(jié) 果

2.1CT圖像:病例患者：男，61歲，右肺下葉可見(jiàn)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，大小約1.4cm2，考慮AIS/MIA可能性大。圖①～⑤均為CT掃描影像圖，見(jiàn)圖1。

圖1 CT圖像

2.2CT診斷結(jié)果：210例患者中經(jīng)病理學(xué)檢查顯示，良性有54例；其中肺部炎癥24例，AAH 30例；惡性有156例，其中AIS 50例，MIA 62例，IAC 44例。且CT診斷結(jié)果顯示，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.06%(152/155)、陰性預(yù)測(cè)值為92.73%(51/55)、敏感度為97.44%(152/156)、特異度為94.44%(51/54)，見(jiàn)表2。

表2 CT診斷結(jié)果

2.3不同病理類型肺部GGN病理資料比較：?jiǎn)我蛩胤讲罘治鲲@示，各組年齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；計(jì)數(shù)資料顯示，毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷征、病灶不規(guī)則、邊界清楚，炎癥組

表3 不同病理類型肺部GGN病理資料比較

2.4不同病理類型肺部GGN病灶大小及實(shí)性成分比較:結(jié)果顯示，病灶大小、實(shí)性成分大小，炎癥組0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同病理類型肺部GGN病灶大小及實(shí)性成分比較

2.5實(shí)性成分對(duì)不同病理類型肺部GGN的鑒別診斷:ROC曲線分析顯示，實(shí)性成分大小診斷MIA、IAC肺部GGN的AUC分別為1.000、0.937，準(zhǔn)確性高；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(MIA為0.185mm，IAC值為4.520mm)，該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度：MIA為100%、100%，IAC為88.6%、90.3%，診斷價(jià)值良好。見(jiàn)表5，圖2、圖3。

表5 實(shí)性成分大小對(duì)不同病理類型肺部GGN的鑒別診斷價(jià)值

圖2 實(shí)性成分對(duì)AIS與MIA肺部GGN的鑒別診斷的ROC曲線

圖3 實(shí)性成分大小對(duì)MIA與IAC肺部GGN的鑒別診斷的ROC曲線

3 討 論

GGN為肺部的一種影像特征，其與早期肺腺癌密切相關(guān)，故提高GGN的檢查是早期肺腺癌篩查及治療關(guān)鍵點(diǎn)。HRCT為GGN檢查的首選方法，其能夠在短時(shí)間的掃描內(nèi)獲得高分辨率的圖像且對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生電力輻射。本研究中，210例患者中，CT診斷的陽(yáng)、陰性預(yù)測(cè)值為98.06%、92.73%，準(zhǔn)確率較高。臨床資料表明，GGN可為良性(炎癥，纖維化)、浸潤(rùn)前病變(AAH、AIS)及惡性(MIA、IAC)等。且良性肺部GGN多由局灶性間質(zhì)纖維化造成，其可在短時(shí)間內(nèi)變小并逐漸消散，但也可向惡性轉(zhuǎn)變[6]。目前臨床對(duì)于AAH、AIS的治愈效果良好，其治療后生存率可達(dá)100%，因此將其列為浸潤(rùn)前病變。且國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)指出，AAH、AIS、MIA多由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變而成，其在HRCT中多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)灶，而IAC多表現(xiàn)為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)[7]。故肺部GGN出現(xiàn)提示肺部病變多為早期，利于肺部病變的指導(dǎo)治療。

目前，臨床根據(jù)病灶大小、形狀、瘤周邊緣及邊界對(duì)不同病理類型的肺部GGN進(jìn)行分析。根據(jù)其性質(zhì)可知，AAH、AIS、MIA肺泡多為伏壁式生長(zhǎng)，其浸潤(rùn)不明顯，因此形狀多呈圓形及類圓形，而IAC腫瘤浸潤(rùn)程度較深，細(xì)胞分化程度及生長(zhǎng)速度不均，多表現(xiàn)為不規(guī)則。毛刺、分葉征多出現(xiàn)在腫瘤組織中，其因腫瘤邊緣分化程度不均而形成。其中毛刺征是瘤組織沿支氣管向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，其可造成炎癥及結(jié)締組織增生；而分葉征是腫瘤分化程度不一，生長(zhǎng)不平衡造成。范麗[8]文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)中，含氣肺組織未受到破壞或局部腫瘤壞死組織排出，因而在CT中病灶內(nèi)多為點(diǎn)狀透亮影，此即表現(xiàn)為空泡征。同時(shí)浸潤(rùn)型GGN腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中多可對(duì)周圍組織進(jìn)行牽拉，使得周圍組織出現(xiàn)胸膜凹陷征。另馮麗萍[9]研究指出，浸潤(rùn)前病變邊界因病灶與正常肺組織間缺少移行帶，其在肺泡壁上的排列更加厚且緊密，因此邊界清晰，隨腫瘤浸潤(rùn)加深，瘤肺邊界逐漸模糊。本研究中，毛刺、分葉、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征、不規(guī)則、邊界模糊AAH

既往較多研究表明，隨惡性病灶的增大，肺部GGN的惡性程度越高，實(shí)性成分越高，其可作為肺部GGN良惡性判斷的重要依據(jù)[10]。且研究發(fā)現(xiàn)，分布GGN病灶直徑<5mm者，未發(fā)現(xiàn)其惡性病變；直徑<10mm者，未見(jiàn)其MIA報(bào)道；而在直徑>10mm者，易發(fā)MIA。且文獻(xiàn)報(bào)道，GGN肺腺癌病灶直徑越大，其結(jié)節(jié)內(nèi)的實(shí)性成分越高，因此惡性程度越高。本研究顯示，病灶大小炎癥組

綜上所述，高分辨CT對(duì)不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)具有重要的鑒別價(jià)值，可根據(jù)HRCT影像學(xué)特征的定性及定量資料進(jìn)行綜合評(píng)估。