柴廣金， 許 曼

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放療科， 陜西 西安 710032)

直腸癌是臨床中常見的惡性腫瘤疾病之一，在我國具有較高發(fā)病率。根據(jù)研究指出，直腸癌占我國惡性腫瘤疾病的10.20%。該病多發(fā)于中老年人，但近年來該病有逐漸年輕化趨勢。根據(jù)研究[1]指出，直腸癌采用手術(shù)方法治療效果較好，與其他治療相比，手術(shù)對患者臨床癥狀、生活質(zhì)量改善情況更佳；而新輔助放化療現(xiàn)已成為局部進展期直腸癌治療的全新策略，可讓患者腫瘤降期縮短，提升根治性切除率，達到改善腫瘤患者預后的作用。但根據(jù)研究[2]指出，無論術(shù)前以及術(shù)后放化療對患者生理功能、生活質(zhì)量有可能造成較大影響。但新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療在臨床中被證實為具有較好療效，能夠提升患者保肛率?？杀Ａ舾亻T并不意味著患者肛門功能可恢復正常，許多直腸癌患者在治療后仍然可出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，如排便次數(shù)顯著增加、大便偏干或偏軟、便急、便不盡等多種感覺；該表現(xiàn)被統(tǒng)稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。LARS可能是長期永久性的，對患者術(shù)后生活質(zhì)量可造成嚴重影響[4]?；诖耍疚淖髡呓Y(jié)合自身臨床實踐選取115例直腸癌患者，旨在研究新輔助放化療對局部進展期直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥與LARS發(fā)生的影響因素，為臨床中LARS的防治提供幫助，研究結(jié)果如下所示：

1 資料與方法

1.1一般資料:2015年3月至2018年6月我院確診為直腸癌并進行新輔助放化療與手術(shù)治療患者115例作為本文研究對象，男性67例，女性48例，年齡42～78歲，中位年齡58.6歲。

1.2納入及排除標準:納入標準：①患者經(jīng)病理診斷確診為直腸癌；②患者臨床資料完整；③患者愿意接受隨訪。排除標準：①曾有胃腸道手術(shù)史者；②永久性造瘺者；③患有嚴重的精神、心理疾病，并長期服用相關(guān)藥物者；④治療前已發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；⑤患有嚴重的臟器疾病或是功能障礙。

1.3方法:放療采用三維適形放療，照射區(qū)域包含原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域(腫瘤病灶處、直腸系膜與骶前區(qū)、中低位直腸癌加坐骨直腸窩)與區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)(骨盆內(nèi)骼總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、骼內(nèi)血管淋巴引流區(qū)、閉孔淋巴結(jié)區(qū))。并行同步化療方案，采用奧沙利鉑(生產(chǎn)廠家：江蘇紅豆杉藥業(yè)有限公司,批準文號：國藥準字H20093541)100mg/m2d1進行靜脈滴注，亞葉酸鈣(生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20045530)200mg·m-2·d-11～5d持續(xù)靜脈滴注，卡培他濱(生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20073024)2.5 g/m2，每天，連用2星期后，休息1星期。每日總劑量分早晚2次于飯后30min用水吞服?；騿嗡幙ㄅ嗨麨I，放化療期間對患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能進行觀察，必要時給予保肝、護胃等治療。新輔助放化療后4～8周進行手術(shù)治療，由高年資的主刀醫(yī)師完成手術(shù)，采用腹腔鏡或是開服手術(shù)，術(shù)中嚴格按照直腸全系膜切除術(shù)原則進行，腸系膜下進行動脈根部結(jié)扎后并對淋巴結(jié)區(qū)域進行清掃，此時注意盆底神經(jīng)的保護，隨后使用吻合器將殘余直腸與結(jié)腸行端端吻合，讓端側(cè)與結(jié)腸儲袋式能夠吻合，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否進行預防性回腸造瘺術(shù)，若進行于術(shù)后3個月左右行造瘺口還納術(shù)。

1.4觀察指標:通過門診或電話的方式對患者進行隨訪，時間6個月，每1個月進行一次，采用LARS量表[5]對患者有無LARS及發(fā)生后嚴重程度進行評估，該表主要反映患者低位直腸前切除術(shù)后肛門排便功能的專用方法，改量表共分為排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感、排便急迫感5個條目，根據(jù)患者不同癥狀程度與頻率給予不同分值，得分越高證明患者癥狀越嚴重。LARS量表總分0～42分，無LARS：0～20分，21～29分為輕度LARS；30～42分為重度LARS。對發(fā)生LARS患者與未發(fā)生LARS患者一般資料進行對比，采用單因素與多因素Logistic回歸分析導致發(fā)生LARS患者的獨立危險因素，同時對兩類患者術(shù)后治療并發(fā)癥的發(fā)生進行觀察記錄，并進行分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生LARS與未發(fā)生者單因素分析:本文患者均得到隨訪，無失訪病例，其中發(fā)生LARS 46例，未發(fā)生者69例，兩者距手術(shù)完成時間、吻合口位置之間，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 發(fā)生LARS與未發(fā)生者單因素分析n(%)

2.2多因素Logistic回歸變量賦值:因單因素分析中各項變量均為多分類變量，進行多因素Logistic回歸前需對數(shù)據(jù)進行賦值。賦值情況詳情見表2。

2.3發(fā)生LARS者多因素Logistic回歸分析結(jié)果:多因素Logistic回歸分析顯示：距手術(shù)完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發(fā)生LARS的獨立危險因素。詳情見表3。

2.4發(fā)生LARS與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較:發(fā)生LARS者與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳情見表4。

表2 多因素Logistic回歸變量賦值

表3 發(fā)生LARS者多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 發(fā)生LARS與未發(fā)生者術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

LARS是直腸癌患者手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥，對于患者生活質(zhì)量可造成一定影響[6]。目前，隨著新輔助放化療與各種手術(shù)方式與器械在臨床中的推廣與使用，局部進展期直腸癌患者保肛率得到了顯著提升，腫瘤患者療效與之前比較亦得到顯著提高。新輔助放化療、直腸系膜切除術(shù)等措施雖讓患者保肛率得到提升，但術(shù)后發(fā)生排便功能障礙的風險也隨之提高。所以，對發(fā)生LARS的影響因素進行研究可謂臨床中患者并發(fā)癥的防治提供相關(guān)幫助，達到提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的。

本文研究結(jié)果表明：距離手術(shù)完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發(fā)生LARS的獨立危險因素。這與國內(nèi)部分研究結(jié)果基本一致，與部分研究結(jié)果存在一定差異[7,8]。這應(yīng)該是選取的樣本數(shù)差異與具體手術(shù)方案不同有一定關(guān)系。研究指出，隨著時間的延長，發(fā)生LARS的幾率會有所下降[9]。本文中手術(shù)后3～6個月為獨立危險因素，該階段患者肛門括約肌自行修復功能較差、且直腸肛管反射重建中有關(guān)，且LARS的發(fā)生具有一定自限性與患者自身有機體恢復功能有一定關(guān)系。輕度LARS患者，一般不需要進行治療其自行就可恢復正常，但對于重度LRS患者而言，必須采用有效的干預措施，否則對患者日后的生活將造成極大影響。臨床中有效的干預措施有：直腸灌注、生物反饋、藥物等。根據(jù)研究指出，吻合口位置越低手術(shù)時，對于肛門括約肌與周圍神經(jīng)將造成明顯的損傷，并且直腸最大耐受容量也可因此受到影響；當吻合口位置越高患者肛門括約肌損傷程度越小，同時對于腸內(nèi)神經(jīng)叢也具有較高的保護作用，還可保證排便反射功能正常[10]。臨床中有學者也提出，吻合口與肛門距離過近，患者術(shù)后發(fā)生排便功能異常情況就越高，而當吻合與肛門距離>5cm時，并且腫瘤遠端2cm作為根治性切除距離，患者預后情況更佳，排便功能恢復更好[11]。

臨床中大量文獻指出，新輔助放化療是導致直腸癌術(shù)后LARS的獨立危險因素[12,13]。但本文中患者均接受過新輔助放化療治療，46例發(fā)生了LARS，剩余69例未發(fā)生。臨床中雖然得出了結(jié)論未進行術(shù)前放化療者，LARS發(fā)生率可顯著下降，但這些研究可能存在一定偏倚，而結(jié)論可能會引起讀者誤解，給人造成是新輔助放化療導致術(shù)后LARS，或是接受新輔助放化療更容易導致LARS，這種錯誤的直覺判斷。主要是該類文獻納入的研究對象為接受了新輔助放化療與未接受放化療者導致。目前臨床中對于接受新輔助化療治療的直腸癌患者，需根據(jù)患者個體風險的預示指標進行分析，必要時與醫(yī)生溝通采取防范措施。本文中發(fā)生LARS與未發(fā)生者其他并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，這表明新輔助放化療不會導致發(fā)生LARS患者并發(fā)癥發(fā)生率的提高。

綜上所述，LARS是新輔助放化療直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，距離手術(shù)完成時間3～6個月、吻合口位置距離肛緣<5cm是導致發(fā)生LARS的獨立危險因素。新輔助放化療可提高腫瘤切除率，減少手術(shù)中種植轉(zhuǎn)移，提高保肛率，同時也會增加LARS發(fā)生率，臨床中需要根據(jù)患者個體風險差異進行防范。