張召菊, 唐桂娥

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 宿州 234000)

陰道分娩后產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指產(chǎn)婦胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過500 mL，其中PPH、產(chǎn)褥期感染、妊娠合并心臟病以及子癇又是產(chǎn)婦致死四大主因[1]，且隨近年來瘢痕子宮、前置胎盤、多次妊娠等高危產(chǎn)婦不斷增多，導(dǎo)致PPH的發(fā)生率明顯升高，目前PPH已是我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[2]，因此需重視對PPH的有效治療。臨床對PPH的治療遵從先以藥物止血失效后行保守治療，大部分產(chǎn)婦應(yīng)用藥物后都能獲得良好的止血結(jié)果，但仍有部分產(chǎn)婦需行保守外科治療。子宮填塞球囊導(dǎo)管具良好可塑性并可壓迫子宮壁達(dá)到良好的止血效果，而被廣泛應(yīng)用于保守治療中，但臨床上仍有產(chǎn)婦經(jīng)球囊導(dǎo)管術(shù)后止血效果不佳甚或行子宮切除術(shù)的案例。為提高臨床效果，現(xiàn)對我院收治的PPH產(chǎn)婦資料進(jìn)行研究，探討球囊治療失敗因素。研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性的選取2016年9月至2019年9月我院收治的80例陰道分娩PPH的產(chǎn)婦作為研究對象。所有產(chǎn)婦均經(jīng)按摩、壓迫、宮縮劑、宮頸裂傷縫合等治療仍不能有效止血，后均行子宮填塞球囊導(dǎo)管治療，以填塞球囊導(dǎo)管是否成功止血作為分組標(biāo)準(zhǔn)，其中成功組59例，失敗組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合行子宮填塞球囊導(dǎo)管治療適應(yīng)證；②臨床資料完整，且均在我院行陰道分娩及產(chǎn)后止血；③所有產(chǎn)婦均定期于我院行產(chǎn)前檢查，且均為單胎；④行導(dǎo)管治療均取得產(chǎn)婦家屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、嚴(yán)重臟器器質(zhì)性改變、自身免疫病等疾??；②家族史或臨床史精神疾病；③中途轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出、更改治療方案者。④治療前死亡本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1治療方法:所有產(chǎn)婦確認(rèn)常規(guī)止血無效并確診為難治性產(chǎn)后出血，術(shù)前評估且取得產(chǎn)婦家屬知情同意書后施行手術(shù)。術(shù)前外陰、陰道常規(guī)消毒，采用無菌擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道以充分暴露子宮頸，后超聲引導(dǎo)下放置球囊(COOK，58cm)，并在陰道后穹隆放置無菌紗布條防球囊脫落，確認(rèn)填塞密實(shí)后觀察子宮情況、產(chǎn)婦生命體征、出血量，并積極預(yù)防積血，球囊放置24～48h后取出。

1.2.2資料收集:所有孕婦在分娩后均放置血墊、引流管收集出血量。以球囊放置后陰道流血減少且無活動性出血為止血成功，若有活動性出血或伴陰道流血未減少則記為止血失敗，若保守性手段止血失敗，適當(dāng)考慮子宮切除術(shù)。完成手術(shù)后收集產(chǎn)婦臨床資料，包括基礎(chǔ)資料和手術(shù)指征。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料:在基礎(chǔ)資料中，失敗組年齡、孕產(chǎn)次及子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血及巨大兒占比均顯著高于成功組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較

2.2手術(shù)指征:手術(shù)指征比較，兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05)；但失敗組24h出血量、球囊注水量、留置時間均顯著高于成功組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指征比較

2.3Logistic回歸分析:將年齡、孕產(chǎn)次、24h出血量、球囊注水量、留置時間，子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血、巨大兒、球囊脫落，均以有記為“1”，無記為“0”，以組別為因變量，以上述變量為自變量行Logistic分析，最終結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時間均為填塞球囊導(dǎo)管失敗的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 球囊導(dǎo)管失敗Logistic回歸分析

2.4預(yù)測價值:ROC曲線結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時間的敏感度分別為0.797、0.815、0.763、0.661、0.814，特異度分別為0.524、0.667、0.619、0.762、0.857；五項(xiàng)聯(lián)合診斷敏感度、特異度分別為0.898、0.905。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC差異。年齡VS子癇前期Z=-1.138、P=0.000；年齡VS出血量Z=0.146、P=0.884；年齡VS球囊注水量Z=-1.986、P=0.000；年齡VS留置時間Z=-2.26、P=0.000；年齡VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-3.525、P=0.884；子癇前期VS出血量Z=1.194、P=0.232；子癇前期VS球囊注水量Z=-0.713、P=1.524；子癇前期VS留置時間Z=-0.963、P=0.000；子癇前期VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-2.078、P=0.000；出血量VS球囊注水量Z=-1.954、P=0.000；出血量VS留置時間Z=-2.196、P=0.000；出血量VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-3.27、P=0.000；球囊注水量VS留置時間Z=-0.277、P=0.000；球囊注水量VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-1.571、P=0.000；留置時間VS五項(xiàng)聯(lián)合Z=-1.298、P=0.000。詳見表4。

表4 各因子預(yù)測價值

圖1 各因子及聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

3 討 論

相較于20年前，我國產(chǎn)婦死亡率下降了近70%并降低至全球平均水平[3]。盡管PPH的死亡率也在不斷下降，但近年來下降幅度不斷縮小，且2016年P(guān)PH在產(chǎn)婦死因中占比反而上升了10%以上，主因我國人口基數(shù)過大、生育政策的推出及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識技能缺乏[4]。當(dāng)前臨床治療PPH的路徑為藥物、非創(chuàng)傷性治療，若止血失敗則選擇保守性外科手術(shù)，若仍不能達(dá)到有效止血則將采用切除子宮以提高存活率。受體質(zhì)、耐藥性、耐受力以及敏感性等因素影響，仍有相當(dāng)一部分產(chǎn)婦并不能經(jīng)由藥物止血，且需立即轉(zhuǎn)保守外科止血。宮內(nèi)壓迫是最常見外科止血方式，因紗條填塞術(shù)不僅能爭取搶救時間，還有助于保護(hù)患者生育機(jī)能，因此在臨床上有廣泛應(yīng)用[5]；但其操作技巧高、感染風(fēng)險大而限制其臨床效果。球囊導(dǎo)管術(shù)止血原理類似于紗條填塞，但可適應(yīng)產(chǎn)婦子宮輪廓而充分填塞宮腔，以操作性強(qiáng)、手術(shù)時間短、侵入性小、設(shè)備要求低等優(yōu)勢越來越為臨床醫(yī)師重視[6]，而明晰該術(shù)失敗的相關(guān)因素，利于其普遍應(yīng)用。

本組案例單分析結(jié)果顯示：年齡、孕產(chǎn)次、子癇前期、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血、巨大兒均為球囊導(dǎo)管術(shù)失敗的影響因素。在林清蘭等人[7]研究中指出，胎盤植入、宮縮乏力等是手術(shù)失敗的原因；在高瑜佳等人的研究也指出，術(shù)前彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血是影響填塞球囊導(dǎo)管術(shù)治療失敗的影響因素。孕產(chǎn)次的增加不僅意味者產(chǎn)婦年齡越大，也因多次引產(chǎn)、流產(chǎn)、生產(chǎn)等損傷子宮內(nèi)膜及基底層致使子宮保護(hù)層破壞[8]；瘢痕子宮產(chǎn)婦其子宮、盆腔組織粘連致使解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而增加了止血失敗風(fēng)險；胎盤向著子宮下段與延伸形成前置胎盤，而胎盤絨毛侵入子宮內(nèi)部為胎盤植入，前置胎盤在胎盤脫離后因附著子宮組織松散、血管收縮能力較差而無法閉合血竇，胎盤植入則是難以剝離[9]；宮縮乏力使得身體內(nèi)血液順著開放性血竇大量涌出來，造成大面積出血狀況；彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血則可能預(yù)示著產(chǎn)婦短期內(nèi)大量凝血因子丟失并激活纖溶亢進(jìn)，且將已經(jīng)形成的血栓自溶；巨大兒意味著產(chǎn)婦子宮過于膨脹，而致使產(chǎn)后子宮平滑肌收縮恢復(fù)困難。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示：年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時間均為填塞球囊導(dǎo)管失敗的獨(dú)立影響因素。年齡越大，意味著子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分越來越多的被膠原蛋白所替代，從而限制動脈管腔的擴(kuò)張，導(dǎo)致產(chǎn)婦本身存在大出血風(fēng)險大；子癇前期的基本病理生理變化為全身小血管痙攣，且也累及腎臟致使腎灌注、腎小球?yàn)V過率等下降，出血量大意味著產(chǎn)婦血液丟失嚴(yán)重造成凝血功能障礙，兩者都會影響產(chǎn)婦凝血功能而致使止血難度加大。此外，就填塞球囊導(dǎo)管術(shù)本身而言，球囊注水量越多、留置時間越長表明產(chǎn)婦受到更為均勻、充分而有持續(xù)的壓迫，利于糾正凝血功能障礙達(dá)到止血成功的效果。而行預(yù)測價值分析，年齡、子癇前期、出血量、球囊注水量、留置時間均有一定的預(yù)測價值，但以五項(xiàng)聯(lián)合的診斷效能最佳，其AUC、敏感度、特異度分別提升至0.814、0.898、0.905。這提示，臨床婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在對PPH孕婦應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管術(shù)止血時，應(yīng)當(dāng)對高齡、子癇前期、出血量大產(chǎn)婦做好止血失敗的防范，并注意球囊注水量應(yīng)有充分壓力及留置時間。

總而言之，年齡、子癇前期、出血量大、球囊注水量少、留置時間短均是球囊壓迫止血失敗的原因，且多項(xiàng)聯(lián)合可提高臨床預(yù)測效果。