許墨菊, 孫向軍

(河北省廊坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 河北 廊坊 065000)

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，由于原發(fā)病腦卒中患者出現(xiàn)意識、運(yùn)動、吞咽等功能障礙、且伴隨顱高壓，出現(xiàn)惡心嘔吐，導(dǎo)致誤吸，極易發(fā)生SAP，是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者死亡的常見危險(xiǎn)因素[1,2]。早期預(yù)測SAP，并對已經(jīng)發(fā)生SAP的患者進(jìn)行病原學(xué)診斷，積極采用抗生素治療，對減少死亡率、致殘率，至關(guān)重要。本文通過回顧性分析老年急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎患者血清PCT、CRP/Alb比值水平，結(jié)合痰培養(yǎng)和血清病原學(xué)抗體的檢測結(jié)果，探討PCT和CRP/Alb比值對SAP發(fā)生以及病原體種類的預(yù)測價值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集將2017年1月至2019年11月期間于本院接受診治的腦卒中合并相關(guān)性肺炎患者368例作為觀察組，對痰培養(yǎng)結(jié)果陽性和陰性為依據(jù)，進(jìn)行分組，痰培養(yǎng)陽性組211例，痰培養(yǎng)陰性組157例；以同期以腦卒中住院，但未發(fā)生肺部等感染的患者330例，作為對照組。急性腦卒中納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者急性首次發(fā)病，或既往卒中未留明顯后遺癥，本次發(fā)病72h內(nèi)入院；②局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)表現(xiàn)為全面神經(jīng)功能缺損；③出現(xiàn)相應(yīng)癥狀24h以上，④影像學(xué)檢查有責(zé)任病灶，⑤排除非血管性病因。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：急性腦卒中發(fā)病后，經(jīng)胸部X線及CT檢查有新出現(xiàn)或進(jìn)展性炎性病變，并伴有以下2個以上肺炎表現(xiàn)：①新出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀；②肺部聽診有細(xì)濕羅音，③體溫≥38.5℃；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109L-1或<4×109L-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已發(fā)生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡疾病患者；②發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)肺炎或死亡患者。所有患者及家屬簽署知情同意書，并經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1收集所有入組患者的人口學(xué)資料和疾病情況:包括性別、年齡、意識狀態(tài)、臥床時間、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、侵入性操作、吞咽障礙、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分[5]、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史。

1.2.2患者入院后24h以及發(fā)生SAP后24h內(nèi)采集外周靜脈血，并采集SAP患者的痰液，完成指標(biāo)檢測。

1.2.3PCT和CRP/ALB的檢測:利用全自動生化分析儀檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4病原體培養(yǎng)和鑒定:SAP患者漱口。收集SAP患者深部痰液，應(yīng)用VII'EK全自動微生物分析儀(法國梅里埃公司)進(jìn)行鑒定[6]。同一患者同一部位相同菌種標(biāo)本，如果收集時間在5d內(nèi)，為同一菌株，不重復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。嚴(yán)格按按全國細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)程完成，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.2.5病原體免疫學(xué)鑒定:利用免疫學(xué)方法檢測SAP患者血清中不同病原體的抗體，進(jìn)行血清學(xué)鑒定。

2 結(jié) 果

2.1各組患者的人口學(xué)資料和病情等情況:SAP發(fā)生與腦卒中患者的年齡、護(hù)理規(guī)范程度、意識狀態(tài)、臥床時間、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、侵入性操作、吞咽障礙、GCS評分存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與性別無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者的人口學(xué)資料和疾病情況n(%)

2.2SAP患者痰培養(yǎng)和血清學(xué)鑒定情況:368例SAP患者中，211例痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，感染檢出率是57.3%，其中79例為革蘭陽性球菌，占37.3%，91例為革蘭陰性桿菌占43.0%、17例為真菌，占8.2%，其他24例，占11.4%。常見為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等；通過檢測SAP患者血清學(xué)檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染243例、占66.3%，病毒感染56例、占15.2%，支原體感染43例，占11.7%，其他26例，占7.1%。

2.3各組患者PCT和CRP/ALB的變化:SAP組患者CRP水平顯著高于非SAP組患者(P<0.05)，兩組Alb水平無顯著差異(P>0.05)，SAP組患者CRP/Alb比值顯著高于非SAP組患者(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者血清PCT和CRP/ALB水平比較

3 討 論

隨著社會人口老齡化和人們生活方式的不斷改變，腦卒中發(fā)病率、致殘率和病死率均不斷提升，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的語言、吞咽及肢體功能障礙，這些癥狀也是腦卒中患者發(fā)生SAP的主要原因，導(dǎo)致病情加重、甚至死亡[7]。此外，腦卒中患者長期臥床、或者必須接受氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等侵入性治療，也是增加SAP發(fā)生主要因素。患者一旦發(fā)生SAP，必須及早病原學(xué)診斷，選擇合理抗生素等藥物治療。因此，需要早期預(yù)警和經(jīng)驗(yàn)型選擇抗菌藥物提供依據(jù)。本文通過SAP發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，SAP的危險(xiǎn)因素包括年齡≥60歲、意識昏迷、臥床時間≥7d、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、護(hù)理不當(dāng)、侵入性操作、應(yīng)用抗菌藥物、吞咽障礙、GCS評分<9分等，其中，年齡、意識狀態(tài)、臥床時間、合并基礎(chǔ)疾病及吸煙等患者目前患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，為不可控因素，但可以通過合理護(hù)理、減少侵入性操作和合理早期應(yīng)用抗生素等可控因素，減輕患者病情，提高治療效果，并根據(jù)患者病情變化，早期提出預(yù)警，并監(jiān)測PCT和CRP/ALB水平，在完成痰培養(yǎng)，細(xì)菌學(xué)鑒定和血清學(xué)鑒定同時，盡早給予合理藥物干預(yù)，挽救患者生命[8]。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，生理狀態(tài)下血清水平極低，一旦發(fā)生細(xì)菌感染，其表達(dá)水平急劇升高，且與感染程度呈正相關(guān)關(guān)系，臨床常用作評判細(xì)菌感染的關(guān)鍵指標(biāo)[9]。CPR(血清C-反應(yīng)蛋白)主要反映機(jī)體內(nèi)各種感染及非感染性炎癥的較敏感的應(yīng)激指標(biāo)，是一種全身炎癥的非特異性標(biāo)志，特異性較差。SAP患者疾病本身以及繼發(fā)發(fā)細(xì)菌、病毒還是支原體等各類病原體感染，CRP均會升高；Alb是唯獨(dú)由肝細(xì)胞合成含580氨基酸的一種蛋白質(zhì)，能夠反映肝臟合成功能，是評價人體營養(yǎng)狀態(tài)最直接、可靠的生物標(biāo)志，發(fā)揮維持滲透壓和酸堿緩沖等生理功能[10]。本文結(jié)合血清ALB，以CRP/ALB的比值，作為評價SAP患者的診斷指標(biāo)，既反映了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，又體現(xiàn)了患者特異性或非特異性炎癥反應(yīng)的表達(dá)水平。本文發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)生后，血清PCT和CRP/ALB顯著高于非SAP腦卒中患者，且在細(xì)菌感染時，表達(dá)水平高于支原體、真菌和病毒，有助于病原學(xué)的分類診斷，輔助抗生素選擇，挽救SAP患者生命。但如果需要病原學(xué)具體種類的鑒定，需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、免疫學(xué)鑒定和分子生物學(xué)鑒定，但后三者需要時間較長，技術(shù)條件較高，不能及時提醒臨床醫(yī)生早期選擇抗生素種類。

總之，血清PCT和CRP/Alb比值在SAP患者中升高，特別是細(xì)菌感染時，升高更明顯，二者可能作為SAP患者早期病原學(xué)診斷的預(yù)警指標(biāo)，對早期診斷擬合抗生素選擇具有重要意義，有較大的推廣應(yīng)用價值。