孫文娟， 紀風(fēng)濤， 李永蓉

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院眼科， 安徽 合肥 230011)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，因糖尿病患者內(nèi)分泌代謝異常導(dǎo)致眼部血管病變引起的，臨床主要表現(xiàn)為黃斑水腫、視力下降，若治療不及時，還可導(dǎo)致失明，嚴重威脅患者的日常生活和身心健康[1,2]。目前，臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法有很多，玻璃體切除術(shù)是常用的治療方法。但該手術(shù)過程易引發(fā)新生血管破裂造成大量出血，影響術(shù)野、干擾手術(shù)，從而導(dǎo)致手術(shù)效果和術(shù)后預(yù)后差[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，若在行玻璃體切除術(shù)前，于玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可減少術(shù)中出血，提升手術(shù)精度，還能降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)用雷珠單抗注射聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療，觀察雷珠單抗對患者手術(shù)情況、術(shù)后視力改善情況、手術(shù)前后血清血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)和血管內(nèi)皮鈣粘蛋白(Vascular endothelial cadherin，VE-cadherin)水平變化及術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在為患者尋找更佳的治療方法，減輕患者的疼痛，使患者盡快回歸社會?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年3月至2019年5月本院收治的85例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對象，隨機分為兩組，研究組43例，對照組42例。其中研究組男22例，女21例；年齡40～72歲，平均年齡(56.68±3.12)歲；病程2～10年，平均病程(7.57±0.59)年。對照組男22例，女20例；年齡42～75歲，平均年齡(57.25±2.86)歲；病程3～12年，平均病程(8.01±0.62)年。所有患者均為單只眼患病，兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入與排除標(biāo)準:納入標(biāo)準：①符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準，確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；②無其他嚴重的眼疾者；③依從性好，配合本次研究者；④符合知情同意原則，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①合并有其他眼疾者；②合并有嚴重心、肝、腎疾病或凝血功能障礙者；③有嚴重過敏史者；④依從性差者；⑤精神障礙者。

1.3治療方法:對照組：給予患者玻璃體切除術(shù)。常規(guī)消毒麻醉后，對患者開展標(biāo)準23G鞏膜三通道玻璃體切除術(shù)，清除玻璃體腔內(nèi)積血，切除視網(wǎng)膜前增殖膜，解除牽拉，使視網(wǎng)膜復(fù)位。研究組：在對照組基礎(chǔ)上配合雷珠單抗玻璃體腔注射治療。在玻璃體切除術(shù)前1周對患者玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(規(guī)格：0.20mL/瓶，批準文號：S20110085，廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG)0.5mL，并用妥布霉素地塞米松眼膏(典舒)(規(guī)格：3g/支，批準文號：國藥準字H20020496，廠家：齊魯制藥有限公司)，涂抹結(jié)膜囊預(yù)防感染。

1.4觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度情況。②視力改善評估：以標(biāo)準視力表法進行評定。改善：視力提高不小于2行；不變：視力提高或下降1行；下降：視力下降不小于2行。③血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平：于治療前及治療后3個月，分別采集兩組患者清晨空腹外周靜脈血6mL，離心(3000r/min，10min)，離心半徑10cm，處理后，取上層清液，置于-80℃下保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)檢測血清bFGF和VE-cadherin水平，ELISA雙抗體夾心法測定血清VEGF水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，操作由專人嚴格按照試劑盒說明書進行。④術(shù)后并發(fā)癥情況：對患者進行術(shù)后6個月隨訪，觀察記錄兩組患者術(shù)后再出血、再增殖及術(shù)后感染、無菌性眼炎等并發(fā)癥情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:研究組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量均顯著少于對照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療后視力改善情況:研究組患者術(shù)后視力改善比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后視力改善情況比較n(%)

2.3兩組患者治療前后血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平比較:治療前兩組患者血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平都較治療前有所降低(P<0.05)；且研究組患者血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清VEGF bFGF和VE-cadherin水平比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況:治療后，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，明顯低于對照組23.81%，且兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

3 討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，可累及全身各種組織和器官，且并發(fā)癥很多。糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)榕R床常見的糖尿病并發(fā)癥，其隨著糖尿病病程的延長而逐漸加重。該疾病發(fā)病初期癥狀比較隱蔽，容易被其他眼部疾病掩蓋，當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)時病情往往已經(jīng)加重，是導(dǎo)致成年人失明的主要原因之一[6]。玻璃體切除術(shù)作為臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段，一方面可有效清除因新生血管破裂造成的玻璃體腔內(nèi)積血，解除纖維增殖膜對視網(wǎng)膜的牽拉，使視網(wǎng)膜歸位；另一方面還能夠清除與本病相關(guān)的生長因子，不同程度地挽救患者的視力[7]。但其手術(shù)過程難度大、出血量多，容易增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，因此采取有效措施優(yōu)化治療，降低風(fēng)險成為近年來該領(lǐng)域研究的熱點問題。

雷珠單抗是一種抑制人體血清VEGF的全人源單克隆抗體，通過與VEGF相結(jié)合來抑制其分泌，從而阻斷其發(fā)揮作用，降低血管的通透性，促進新生血管的消亡，降低新生血管破裂對手術(shù)的不良影響，從而減少玻璃體切除術(shù)時出血量，為手術(shù)提供良好的環(huán)境，提高手術(shù)精確度和治療效果[8]；另外，在玻璃體腔內(nèi)直接注射雷珠單抗，使藥物透過血-眼屏障，直接到達病灶部位，可進一步提高治療效果[9,10]。本研究中，研究組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯少于對照組，術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯小于對照組，視力改善率明顯高于對照組，以上結(jié)果均提示切除術(shù)前于玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可減少術(shù)中出血，優(yōu)化手術(shù)環(huán)境，降低手術(shù)風(fēng)險，提高治療效果，與前人研究結(jié)果相似[11]。VEGF、bFGF均為促新生血管形成因子，在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[12,13]。當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生后，機體內(nèi)兩者水平會明顯升高。VE-cadherin是保護血管內(nèi)皮細胞完整性的重要鈣黏蛋白，在一定程度上可間接反應(yīng)微血管內(nèi)皮細胞功能損傷和血管通透性增加的程度。Deng[14]等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清VE-cadherin濃度明顯高于健康人群。本研究治療后，研究組患者血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平均低于對照組，說明術(shù)前注射雷珠單抗有助于調(diào)整患者血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平，抑制病情的發(fā)展。另外，研究組治療后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示該治療措施可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效。

綜上所述，切除術(shù)前玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可優(yōu)化手術(shù)環(huán)境，降低手術(shù)風(fēng)險，緩解患者病癥，調(diào)整血清VEGF、bFGF和VE-cadherin水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床價值較高。