徐 文， 陳朝聰， 徐文娟

(海南省儋州市人民醫(yī)院藥劑科， 海南 儋州 571700)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。表現(xiàn)為心悸、出汗及體重減少等癥狀[1]。目前臨床上常采用甲狀腺切除術(shù)、放射性碘及藥物進(jìn)行治療。其中手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，而放射碘起效慢[2，3]。近年來(lái)藥物治療成為目前臨床治療的主要手段。其中咪唑類(lèi)藥物被越來(lái)越多的臨床應(yīng)用，其療效較好，但對(duì)肝損害較強(qiáng)，常需聯(lián)合普萘洛爾治療[4]。相關(guān)研究顯示普萘洛爾與甲巰咪唑治療甲亢效果較好，安全性較高[5]。鑒于臨床相關(guān)報(bào)道較少，故本研究將普萘洛爾與甲巰咪唑用于治療甲亢中，為臨床提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月-2018年12月200甲亢患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡：22～70歲；③知情同意并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾病者；②孕婦和哺乳期婦女；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀(guān)察組100例：男53例，女47例，年齡22～69歲，平均(46.53±5.32)歲，病程6～17個(gè)月，平均(11.36±1.87)個(gè)月；對(duì)照組100例：男54例，女46例，年齡22～70歲，平均(47.02±5.24)歲，病程5～16個(gè)月，平均(10.52±1.75)個(gè)月。兩組基線(xiàn)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可比較。

1.2研究方法：兩組均控制含碘飲食，增加蛋白質(zhì)及鈣等攝入；對(duì)照組給予口服甲巰咪唑唑(廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023319)治療，20mg/次，3次/d，待臨床癥狀改善后10mg/次，1次/d；觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予普萘洛爾(廣州白云山光華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020393)治療，10mg/次，1次/d，兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①臨床療效評(píng)定:治愈：癥狀徹底消失，心率、甲狀腺素指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀得到顯著改善，心率、甲狀腺素指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：癥狀得到有所改善，心率、甲狀腺素指標(biāo)有所改善；無(wú)效：癥狀未改善甚至加重，心率、甲狀腺素指標(biāo)無(wú)變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；②血清甲狀旁腺素(PTH)、骨鈣素(OCN)、堿性磷酸酶(ALP)及血鈣(Ca)、血磷(P)的變化采用全自動(dòng)生化分析儀(Olymeas AU600)測(cè)定；③觀(guān)察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。③對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間至2019年12月，觀(guān)察并記錄兩組復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效：治療后觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 臨床療效比較n(%)

表2 血清PTH OCN ALP水平比較

表3 Ca P水平比較

2.2血清PTH、OCN、ALP水平：治療前兩組血清PTH、OCN、ALP水平均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后觀(guān)察組的血清PTH水平高于對(duì)照組，OCN、ALP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3Ca、P水平：治療前兩組Ca、P水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后觀(guān)察組Ca高于對(duì)照組，P低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率：治療后觀(guān)察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5復(fù)發(fā)率：對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為(5.84±0.33)年，兩組患者均無(wú)失訪(fǎng)，觀(guān)察組患者3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.00%；對(duì)照組患者11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.00%，觀(guān)察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.916，P=0.027)。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

近年來(lái)甲亢發(fā)病率逐漸升高，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，我國(guó)甲亢發(fā)生率已達(dá)2%[7]，該病較難治愈，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于甲狀腺釋放過(guò)多甲狀腺激素致使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，從而興奮交感神經(jīng)，使體內(nèi)代謝亢進(jìn)、導(dǎo)致骨吸收加快和刺激骨再塑循環(huán)從而增加成骨細(xì)胞活性和骨形成。而甲狀旁腺是內(nèi)分泌器官，可調(diào)節(jié)血鈣和血磷，其損傷可導(dǎo)致低鈣和高磷血癥。因此預(yù)防骨代謝相關(guān)疾病對(duì)提高臨床療效具有重要意義[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組(88.00%VS70.00%)，提示普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑較單用甲巰咪唑的療效更佳，且觀(guān)察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組(6.67%VS24.44%)，提示聯(lián)合用藥的安全性。治療后觀(guān)察組PTH高于對(duì)照組，OCN、ALP低于對(duì)照組，說(shuō)明甲普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑較單用甲巰咪唑可快速、有效的改善骨吸收過(guò)快的現(xiàn)象，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生。其作用機(jī)制為普萘洛爾可在甲巰咪唑降低甲狀腺激素的基礎(chǔ)上控制激素水平，從而降低對(duì)骨代謝和心臟影響并改善骨代謝異常。劉祥秀等[9]學(xué)者研究結(jié)果表明普萘洛爾與甲巰咪唑聯(lián)合能夠升高甲亢患者Ca水平，降低血磷水平，但兩組無(wú)明顯差異，而本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組Ca水平顯著高于對(duì)照組，P水平顯著低于對(duì)照組，這與樣本量選取和研究方法的不同有關(guān)。治療后骨吸收下降，骨形成增強(qiáng)，從而使Ca進(jìn)入骨組織形成礦化骨，故呈低表達(dá)。而P水平升高可能與磷釋放增多和腎臟磷的重吸收及Ca下降可抑制甲狀旁腺功能有關(guān)。甲巰咪唑可阻礙甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化與絡(luò)氨酸的偶聯(lián)及四碘甲狀腺原氨酸(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)合成。此外，實(shí)驗(yàn)表明甲巰咪唑可通過(guò)抑制B淋巴細(xì)胞合成并降低甲狀腺刺激性抗體的含量恢復(fù)抑制性細(xì)胞功能，但不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率較高。同時(shí)相關(guān)報(bào)道顯示，甲巰咪唑治療甲亢患者1年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[10]。而普萘洛爾能夠有效的降低對(duì)甲亢患者的交感神經(jīng)興奮所致心臟損害，可通過(guò)對(duì)心臟的興奮作用及外周組織中T4和T3轉(zhuǎn)換進(jìn)而抑制甲狀腺激素合成和釋放達(dá)到治療目的，且不良反應(yīng)較小，有利于促進(jìn)患者預(yù)后。兩者有效調(diào)節(jié)，使之相互協(xié)調(diào)，以達(dá)到最大的治療效果。與其他研究不同的是，本研究進(jìn)行1年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說(shuō)明甲普萘洛爾聯(lián)合甲巰咪唑遠(yuǎn)期療效顯著，可減少患者復(fù)發(fā)率，有利于促進(jìn)患者預(yù)后，本研究還存在一定的不足，本研究納入例數(shù)較少，病例來(lái)源較為單一，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，對(duì)結(jié)果可能存在一定影響，將在下一步研究中增加納入例數(shù)，并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以期為臨床提供參考。