許 娟， 劉小靜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科， 陜西 西安 710061)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是造成肝硬化患者死亡的重要原因，以腹膜中性粒細(xì)胞浸潤為特征，早期積極有效的抗生素治療是治療肝硬化合并SBP的關(guān)鍵[1]。但細(xì)菌感染檢測中，很難早期診斷SBP，常用的腹水培養(yǎng)耗時相對較長，從而延誤了最佳的診斷和治療時機(jī)。因此，尋找早期診斷SBP的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)成為諸多學(xué)者研究的熱點(diǎn)方向。既往研究表明[2]，中性粒細(xì)胞浸潤受降鈣素原(procalcitonin，PCT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平直接或間接影響，PCT、NLR及MCP-1可能作為早期診斷SBP的生化指標(biāo)。本研究旨在評價血漿PCT、NLR及MCP-1指標(biāo)檢測對肝硬化合并SBP患者的診斷及預(yù)后評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年12月至2018年12月于我院診治的146例肝硬化腹水患者作為研究對象，其中男95例，女51例，年齡45～72歲，平均(53.01±8.57)歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果將患者分為SBP組(n=76)與非SBP組(n=70)，SBP組男54例，女22例，年齡45～70歲，平均(52.76±7.93)歲，肝硬化病程3～5年，平均(3.66±0.72)年；非SBP組男41例，女29例，年齡48～72歲，平均(53.48±8.81)歲，肝硬化病程3～6年，平均(3.84±0.85)年，兩組患者性別、年齡、肝硬化病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，選取51例我院同期健康體檢者為對照組，其中男33例，女18例，年齡45～71歲，平均(52.98±8.34)歲。所有入組對象知曉本研究方案，并簽署知情同意書，本次研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有肝硬化腹水患者均為首次確診；入組前未接受有關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌患者；排除其他部位活動性感染疾病。

1.2細(xì)菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，同時腹水檢查白細(xì)胞>0.5×109/L，中性粒細(xì)胞>0.25×109/L，并且除繼發(fā)性腹膜炎外。

1.3方法：抽取入組對象空腹靜脈血3.0mL，于3000r/min離心機(jī)離心5min，分離血漿，檢測血漿PCT、NLR、MCP-1水平。SBP組患者根據(jù)病情合理選擇抗菌藥物加以治療，治療10d，非SBP組單純加以保肝、降酶以及對癥支持治療。血漿PCT、MCP-1水平采用ELISA法檢測，NLR根據(jù)血常規(guī)檢測結(jié)果記錄中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞水平，并計算比值。

2 結(jié) 果

2.1三組血漿PCT、NLR、MCP-1水平比較：SBP組血漿PCT、NLR、MCP-1水平明顯高于非SBP組、對照組(P<0.05)，非SBP組血漿MCP-1水平明顯高于對照組(P<0.05)，PCT、NLR與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組血漿PCT NLR MCP-1水平比較

圖1 血漿PCT、NLR、MCP-1診斷肝硬化合并SBP的ROC曲線

2.2血漿PCT、NLR、MCP-1檢測對肝硬化合并SBP的診斷價值：繪制ROC曲線結(jié)果顯示，PCT取最佳截斷值0.94ng/mL時，診斷肝硬化合并SBP的AUC為0.850(95% CI：0.787-0.912)，NLR取最佳截斷值13.72時，ROC曲線下面積(AUC)為0.721(95% CI：0.639-0.803)，MCP-1取最佳截斷值0.69μg/L時，AUC為0.810(95% CI：0.741-0.879)，三者聯(lián)合診斷的AUC為0.866(95% CI：0.807-0.926)，對AUC做是否為0.5的假設(shè)檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷的AUC、靈敏度、特異度優(yōu)于PCT、NLR、MCP-1單獨(dú)診斷。見圖1，表2。

表2 血漿PCT NLR MCP-1檢測對肝硬化合并SBP的診斷價值

2.3肝硬化合并SBP患者治療前后血漿PCT、NLR、MCP-1水平變化：經(jīng)過綜合治療后，患者治療后血漿PCT、NLR、MCP-1水平明顯低于治療前(P<0.05)。見表3。

表3 肝硬化合并SBP患者治療前后血漿PCT NLR MCP-1水平變化

3 討 論

SBP是以腹膜中性粒細(xì)胞浸潤為特征的肝硬化典型感染性疾病，是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，肝硬化腹水合并SBP早期診斷是提高肝硬化腹水患者生存率的關(guān)鍵[3]。影響肝硬化合并SBP的因素尚不清楚，肝硬化合并SBP患者多處于肝硬化失代償期，患者免疫功能低下，往往缺乏典型臨床體征，且感染增加了不良結(jié)局的風(fēng)險，故早期診斷以及及時合理使用抗生素對肝硬化合并SBP患者疾病控制以及預(yù)后改善至關(guān)重要。

PCT是一種由116個氨基酸組成的并由甲狀腺C細(xì)胞合成分泌的多肽物質(zhì)，機(jī)體正常血清PCT含量極低，但其水平在全身性細(xì)菌感染患者血清中迅速上升，細(xì)菌感染時，血清PCT水平在全身感染后4h開始升高，8-24h達(dá)到高峰。研究表明[4]，高PCT水平與肝硬化感染有關(guān)。郭玉寧等[5]報道顯示，肝硬化合并SBP患者腹水PCT水平明顯升高，其水平可反映患者炎癥以及腸黏膜屏障受損程度。NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，可綜合反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的變化，是一種簡單、可靠的感染判斷指標(biāo)。研究表明[6]，NLR在炎癥以及感染性疾病診斷中具有重要意義。MCP-1是單核/巨噬細(xì)胞的趨化因子，通過激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，使其釋放腫瘤壞死因子-α和其他細(xì)胞因子，進(jìn)而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)，從而介導(dǎo)感染引起的全身炎癥反應(yīng)。研究表明[7]，MCP-1在肝損傷時炎性浸潤形成和維持中起重要作用，慢性肝炎患者M(jìn)CP-1表達(dá)明顯上調(diào)，并與肝臟炎癥程度相關(guān)。El-Toukhy等[8]報道表明，肝硬化合并SBP患者腹水MCP-1水平明顯高于非SBP患者，且與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明MCP-1在SBP發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的病理、生理作用。本文研究發(fā)現(xiàn)，SBP組血漿PCT、NLR、MCP-1水平明顯高于非SBP組、對照組，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，PCT取最佳截斷值0.94ng/mL時，診斷肝硬化合并SBP的AUC為0.850(95% CI：0.787-0.912)，NLR取最佳截斷值13.72時，AUC為0.721(95% CI：0.639-0.803)，MCP-1取最佳截斷值0.69μg/L時，AUC為0.810(95% CI：0.741-0.879)，三者聯(lián)合診斷的AUC為0.866(95% CI：0.807-0.926)，聯(lián)合診斷的AUC、靈敏度、特異度優(yōu)于PCT、NLR、MCP-1單獨(dú)診斷，表明PCT、NLR、MCP-1在一定程度上參與了肝硬化合并SBP疾病進(jìn)展過程，血漿PCT、NLR、MCP-1對肝硬化合并SBP具有輔助診斷價值。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并SBP患者治療后血漿PCT、NLR、MCP-1水平明顯低于治療前，表明血漿PCT、NLR、MCP-1對肝硬化合并SBP患者預(yù)后評估具有一定的價值。國內(nèi)外研究表明[9,10]，PCT、NLR、MCP-1對肝硬化合并SBP患者早期診斷、預(yù)后療效都具有有益影響。

綜上所述，肝硬化合并SBP患者血漿PCT、NLR、MCP-1水平顯著升高，檢測其水平有助于對肝硬化合并SBP患者進(jìn)行早期診斷以及預(yù)后評估。