李小梅, 鄧秀蘭，

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院， 湖南 郴州 423000)

兒童原發(fā)性腎病綜合征主要是由于諸多因素所致的腎小球基底膜通透性增加，繼而誘發(fā)大量蛋白從尿中丟失的一種綜合征，嚴重者可進展成為慢性腎功能衰竭[1,2]。目前對于該病的治療主要以激素類藥物為主，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨使用激素治療也難以從根本上治療疾病。免疫功能紊亂是兒童原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)，而較多研究也指出，通過調節(jié)免疫功能在改善原發(fā)性腎病綜合征患兒預后中作用關鍵[3,4]。左旋咪唑作為一種免疫調節(jié)劑，對細胞免疫、體液免疫均具有較好的改善效果?？扇苄猿绦蛐运劳鍪荏w1(sPD-1)、可溶性程序性死亡受體配體1(sPD-L1)在自身免疫性疾病的作用已被證實，具有調節(jié)免疫炎癥損傷等作用[5]。因此，本研究旨在探討左旋咪唑聯(lián)合糖皮質激素治療原發(fā)性腎病綜合征患兒的療效，并觀察其對血清sPD-1、sPD-L1的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2016年1月至2018年10月我院接診的90例原發(fā)性腎病綜合征患兒納入研究。納入標準，①符合原發(fā)性腎病綜合征患兒診斷標準[6]，有不同程度的水腫癥狀，尿常規(guī)顯示1周內蛋白尿定性結果3+～4+或24h尿蛋白量≥50mg/kg，血清白蛋白(ALB)≤25g/L，血清總膽固醇(TC)≥5.7mmoL/L，三酰甘油(TG)≥1.70mmoL/L；②首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間<2周；③年齡1～15歲；④患兒家屬簽署知情同意書。排除標準，①遺傳性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾??；②24h尿蛋白>3.5g；③近期服用過糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等；④嚴重營養(yǎng)不良；⑤合并其余重要器官功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、嚴重感染等；⑥精神異常；⑦對研究藥物有使用禁忌癥。通過隨機數(shù)表法，分為觀察組和對照組，每組45例，一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：兩組患兒均接受常規(guī)基礎治療，包括抗凝、抗感染、利尿劑、保持水電解質平衡等。對照組給予醋酸潑尼松片(規(guī)格5mg，廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)治療，劑量1.5～2mg/kg/d，分3次口服，治療4周后，若尿蛋白轉陰則持續(xù)用藥2周后，減少劑量為10mg/kg/d，隔日晨服1次；觀察組在對照組基礎上，聯(lián)合左旋咪唑片(規(guī)格25mg，廠家：山東仁和堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H37020819)治療，劑量25mg/kg，隔日口服1次。兩組連續(xù)用藥8周。

1.3觀察指標

1.3.1療效評價標準：治療8周后，根據(jù)文獻[6]評價，痊愈：腎病綜合征表現(xiàn)完全消除，無水腫癥狀，多次檢測蛋白尿結果均為陰性，24h尿蛋白定量<0.2g，血清ALB>40g/L，腎功能正常；顯效：水腫緩解，24h尿蛋白定量0.2～0.6g或較治療前比較降低程度≥50%，血清ALB35～40g/L，腎功能基本正常；有效：水腫部分緩解，24h尿蛋白定量仍>0.6g，血清ALB25～34g/L；無效：未滿足上述標準?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2實驗室指標：記錄治療前、治療8周后24h尿蛋白定量，并采集清晨空腹靜脈血5mL，置于3500r/min的條件下，離心10min，留取上層血清液，使用德國羅氏公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀cobas8000型檢測ALB、TC、TG的表達。

1.3.3免疫功能：包括體液免疫指標和細胞免疫指標，體液免疫指標為免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，使用全自動生化分析儀檢測，細胞免疫檢測指標包括T淋巴細胞亞群中CD4+和CD4+/CD8+，使用流式細胞儀檢測。

1.3.4血清sPD-1、sPD-L1:所選用的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒均購于美國R&D公司。

1.3.5復發(fā)情況：對治療后痊愈、顯效、有效的患兒進行為期6個月的隨訪，記錄復發(fā)情況。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較：觀察組臨床療效總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組實驗室指標比較:治療后，兩組24h尿蛋白定量、TC、TG均明顯降低，ALB明顯升高(P<0.05)，觀察組24h尿蛋白定量、TC、TG明顯低于對照組，ALB明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.3兩組免疫功能比較:治療后，兩組IgG、IgA、IgM、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均明顯升高(P<0.05)，觀察組IgG、IgA、IgM、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.4兩組血清sPD-1、sPD-L1比較:治療后，兩組血清sPD-1、sPD-L1較治療前均明顯降低(P<0.05)，且觀察組血清sPD-1、sPD-L1明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清sPD-1 sPD-L1比較

2.5兩組復發(fā)情況比較:兩組患兒均接受6個月隨訪，觀察組43例患兒失訪3例，對照組37例患兒失訪2例，隨訪期間，觀察組有2例復發(fā)(2/40)，復發(fā)率為5.00%，對照組有7例復發(fā)(7/35)，復發(fā)率為20.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.977，P=0.046)。

3 討 論

腎病綜合征是兒科中常見的一種腎臟疾病，其中70%～80%的患兒為原發(fā)性腎病綜合征，患兒臨床表現(xiàn)主要為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥等，可誘發(fā)諸多心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至慢性腎衰竭等。較多研究均認為，該病發(fā)生、發(fā)展和機體免疫功能紊亂具有密切聯(lián)系，和健康兒童比較，原發(fā)性腎病綜合征患兒的IgG、IgA、IgM明顯降低，體液免疫功能呈下降狀態(tài)，且CD4+/CD8+的比值也有明顯降低表達，細胞免疫功能出現(xiàn)紊亂，也是導致患兒疾病復發(fā)的重要基礎之一[7,8]。sPD-1、sPD-L1是PD-1、PD-L1信號分子的可溶性形式，可通過血液循環(huán)發(fā)揮類似細胞因子的效果，且可和膜性分子發(fā)揮共同作用，參與著免疫的調控[9]。已有研究證實，在原發(fā)性腎病綜合征患兒中血清sPD-1、sPD-L1的表達呈明顯升高狀態(tài)，其可通過抑制PD-1/PD-L1信號通路，阻斷其負性調控作用，造成T細胞過度活化，增加機體免疫應答，導致疾病加重[10]。因此，在積極促進疾病恢復的同時，有效糾正患兒免疫功能紊亂情況也顯得極為重要。

糖皮質激素是原發(fā)性腎病綜合征患兒治療的首選治療方案，其中最為常用的為醋酸潑尼松，是誘導原發(fā)性腎病綜合征患兒蛋白尿的有效藥物。但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，長期使用激素類藥物不免出現(xiàn)較多副作用，同時還容易對其余免疫器官產(chǎn)生不良影響[11,12]。左旋咪唑本身是一種廣譜的驅蟲藥，具有抗病毒、抗細菌感染的作用，近年其免疫調節(jié)作用也受到了較多學者的關注，已有研究證實，左旋咪唑可有效促進免疫功能低下情況的恢復，加強巨噬細胞的吞噬功能，免疫調節(jié)作用效果滿意[13,14]。黃忠等[15]研究將左旋咪唑用于復發(fā)性激素依賴性小兒腎病綜合征的輔助治療中也顯示，其可明顯減少病情復發(fā)。

本研究結果顯示，聯(lián)合左旋咪唑的患兒血清sPD-1、sPD-L1的降低程度更明顯，且體液免疫、細胞免疫功能也得到了更加明顯的改善，通過分析是由于左旋咪唑可令異常細胞所介導的免疫功能恢復至正常狀態(tài)，發(fā)揮抑制T細胞活化、淋巴因子的產(chǎn)生等效果，且可通過在T細胞表面發(fā)揮作用，間接作用于B細胞，發(fā)揮免疫增強作用，有效糾正患兒體液免疫、細胞免疫的恢復。且本研究中，聯(lián)合左旋咪唑的患兒在實驗室指標、臨床療效方面效果也更具有優(yōu)勢，在隨訪過程中，復發(fā)率也更低，通過分析是由于聯(lián)合左旋咪唑改善了患兒免疫功能，增加機體抵抗力，減少了疾病發(fā)生及復發(fā)的誘因。但關于該方式對各類免疫細胞亞型及其生成的相應細胞因子的作用方面仍需深入探討，且本研究隨訪時間過短，針對更遠期的療效方面也需進一步研究以驗證本結論。

綜上所述，左旋咪唑聯(lián)合糖皮質激素治療原發(fā)性腎病綜合征患兒的療效明顯，有助于改善實驗室指標、減少復發(fā)率，其內在機制可調節(jié)免疫功能及血清sPD-1、sPD-L1的影響，值得應用推廣。