馮 雄, 鄭友彬

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院感染性疾病科， 海南 海口 570208)

目前的活動性肺結(jié)核指新涂陽、復(fù)治涂陽和新涂陰患者[1]?；顒有苑谓Y(jié)核是指痰涂片陽性者，證明有結(jié)核分枝桿菌排出，病灶屬于活動期，胸片上常有斑片狀陰影或是結(jié)核空洞，或者播散病灶，說明結(jié)核分枝桿菌繁殖活躍，毒力強(qiáng)。2010年全國性結(jié)核病流行性調(diào)查顯示，15歲及以上人群患肺結(jié)核的概率為0.46%，而活動性肺結(jié)核約占14.38%[2]。而據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，每年全球約有100萬人因肺結(jié)核死亡，導(dǎo)致患者死亡的主要原因是治療效果不佳，以及缺乏可靠的評價(jià)預(yù)后的指標(biāo)[3]。而近些年實(shí)驗(yàn)室檢查的快速發(fā)展，使得血清超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)等逐漸應(yīng)用至臨床診斷肺結(jié)核中，但缺乏這兩種指標(biāo)水平變化對患者預(yù)后的評估報(bào)道[4]。為此，本研究探討了活動性肺結(jié)核患者h(yuǎn)s-CRP、ESR水平變化情況及其與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年5月至2019年5月間我院收治的79例活動性肺結(jié)核患者的臨床資料，根據(jù)抗結(jié)核治療4個(gè)月后的痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果分為轉(zhuǎn)陰組(62例)及陽性組(17例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下文診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)痰結(jié)核菌檢查結(jié)合影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確診；②年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫病患者；②入組前3個(gè)月服用過免疫抑制劑患者；③合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙患者；④惡性腫瘤患者；⑤合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、支氣管哮喘等疾病患者；⑥合并其他類型感染疾病患者。轉(zhuǎn)陰組中男39例、女23例，年齡為25～75歲，平均(49.68±9.69)歲。陽性組中男10例、女7例，年齡為28～74歲，平均(49.78±9.78)歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):痰結(jié)核菌檢查陰性患者,具下列情況之一者為活動性肺結(jié)核：①X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，從未抗結(jié)核治療過的病人；②X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人；③原痰結(jié)核菌檢查陽性病人，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；④原菌陰病人抗結(jié)核治療<3個(gè)月，或原菌陽病人，初治者抗結(jié)核治療<5個(gè)月，復(fù)治者抗結(jié)核治療<6個(gè)月，中斷治療<2個(gè)月，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；⑤原菌陰病人抗結(jié)核治療>3個(gè)月，或初治菌陽抗結(jié)核治療>5個(gè)月、復(fù)治菌陽抗結(jié)核治療>6個(gè)月，中斷治療>2個(gè)月，本次痰結(jié)核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結(jié)核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結(jié)核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個(gè)月后，若新發(fā)現(xiàn)活動性病變、病變較前增多、新出現(xiàn)空洞、痰菌轉(zhuǎn)為陽性，均視為活動性肺結(jié)核。

1.3方 法

1.3.1治療方法:所有患者均行抗結(jié)核治療：前兩個(gè)月強(qiáng)化期：0.5g×3/d吡嗪酰胺(國藥準(zhǔn)字H44020947，特一藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，0.25g*100s)、0.45g/d利福平(國藥準(zhǔn)字H44020771，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，0.15g*100s)、0.3g/d異煙肼(國藥準(zhǔn)字H32022930，蘇州第五制藥廠有限公司，0.1g*100s)、0.75g/d乙胺丁醇(國藥準(zhǔn)字H41025288，濮陽市匯元藥業(yè)有限公司，0.25g*100s)，每天1次；后4個(gè)月繼續(xù)服用利福平、異煙肼，1次/d。劑量：吡嗪酰胺15～30mg/kg，最大劑量不超過2g，利福平10mg/kg，最大劑量不超過600mg，異煙肼5mg/kg，最大劑量不超過300mg，乙胺丁醇15～25mg，最大劑量不超過1500mg，1個(gè)月減至1000mg。詳細(xì)記錄所有患者的病史，并行血液、胸透、全身體檢等檢查。

1.3.2檢測方法:分別抽取3mL所有患者入院當(dāng)天(治療前)及抗結(jié)核治療后4個(gè)月(治療后)的空腹?fàn)顟B(tài)外周靜脈血，置于抗凝管內(nèi)，37℃，3000r/min，離心處理15min，分離血清，取上層血清，-80℃冷藏待檢。hs-CRP采用免疫比濁法檢測，試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供，檢測儀器為貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀；ESR采用魏氏法檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4觀察指標(biāo):回顧性分析兩組患者的臨床資料，記錄并比較兩組患者抗結(jié)核治療前后的hs-CRP、ESR水平變化情況。hs-CRP正常范圍為：0～8mg/L，ESR正常范圍為：男性0～15mm/h，女性0～20mm/h。預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)：治療后4個(gè)月后，臨床癥狀明顯改善，痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陰性且胸片陰影消失即視為轉(zhuǎn)陰，反之則為陽性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較:回顧性分析兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者治療前后的hs-CRP、ESR水平變化情況比較:治療前，兩組患者的hs-CRP、ESR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的hs-CRP、ESR水平均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且轉(zhuǎn)陰組患者的hs-CRP、ESR水平均低于陽性組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的hs-CRP ESR水平變化情況比較

2.3hs-CRP、ESR水平與預(yù)后的關(guān)系:多因素logistic回歸分析顯示，血清hs-CRP、ESR水平為影響活動性肺結(jié)核患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表3。

表3 hs-CRP ESR水平與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

肺結(jié)核的防治一直以來是全球性的公共衛(wèi)生問題，在部分發(fā)展中國家如中國、印度等甚是嚴(yán)重[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國自2012年起，每年的新發(fā)患者約100萬例，形勢不容樂觀?；顒有苑谓Y(jié)核是指肺結(jié)核患者的病灶處于活動期，可檢出結(jié)核分枝桿菌。目前，判斷肺結(jié)核活動期的主要方式為影像學(xué)檢查及痰涂片檢測，金標(biāo)準(zhǔn)為痰涂片檢測，但結(jié)核分枝桿菌復(fù)制染色體僅需11h，而培養(yǎng)周期長達(dá)4～8周，即使快速培養(yǎng)仍需2周時(shí)間，無法及時(shí)做出診斷并治療，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。此外，對于痰菌呈陰患者需進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診，而影像學(xué)檢查易受醫(yī)師的主觀評價(jià)影響。因此，尋找與活動性肺結(jié)核有關(guān)的可快速反映患者預(yù)后的生物指標(biāo)具有重要意義。

C反應(yīng)蛋白(CRP)作為一種急性反應(yīng)蛋白，因與肺炎鏈球菌C多醣體反應(yīng)而得名，而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是指利用極為敏感的方式檢測的微量CRP。研究表明[7]，hs-CRP在正常人體內(nèi)水平極低，但因自身免疫病、感染及外傷等會迅速增高，且其半衰期長、穩(wěn)定性高、不受飲食影響、檢測方便、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)成熟、無晝夜差異等特點(diǎn)，使得其廣泛應(yīng)用于各類感染性疾病診斷中。故研究hs-CRP和活動性肺結(jié)核患者的預(yù)后相關(guān)性臨床意義重大。但關(guān)于hs-CRP作為評價(jià)活動性肺結(jié)核預(yù)后的價(jià)值仍存在較大爭議。研究顯示[8]，hs-CRP對活動性肺結(jié)核預(yù)后評估的靈敏度、特異度分別為78.15%及70.59%。本研究結(jié)果表明，抗結(jié)核治療后，兩組患者的hs-CRP水平均較治療前下降明顯，且轉(zhuǎn)陰組患者的hs-CRP水平明顯低于陽性組患者，究其原因?yàn)椋航Y(jié)核桿菌誘發(fā)肺臟的特異性及非特異性反應(yīng)，血清內(nèi)hs-CRP水平急劇升高，而經(jīng)抗結(jié)核治療后轉(zhuǎn)陰組患者的炎癥緩解，炎性因子水平降低，從而使得hs-CRP水平低于陽性組。

紅細(xì)胞沉降率(ESR)即血沉，其是指處于靜止?fàn)顟B(tài)下的紅細(xì)胞每小時(shí)下降速度[9]。人體中的紅細(xì)胞由于其細(xì)胞膜表面唾液酸中的負(fù)電荷相互排斥左右，導(dǎo)致細(xì)胞間相互分散懸浮下沉。一般情況下，ESR會保持動態(tài)平衡，但在如心肌梗死、具有組織變性、膠原組織病、惡性腫瘤、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、結(jié)核病等器質(zhì)性疾病的活動期，都出現(xiàn)ESR水平異常升高[10]。有報(bào)道稱[11]，活動性肺結(jié)核患者血清ESR顯著加快，且其可作為評價(jià)肺結(jié)核的活動度的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的ESR水平均較治療前有所減慢，且轉(zhuǎn)陰組患者的ESR水平低于陽性組患者，考慮可能與轉(zhuǎn)陰組患者組織損傷程度較低，修復(fù)速度更快，非特異性反應(yīng)更弱等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清中的hs-CRP、ESR水平均與其預(yù)后呈正相關(guān)，提示預(yù)后不良(即陽性組)患者血清中的hs-CRP、ESR水平仍處于相對較高的狀態(tài)，抗結(jié)核治療效果不佳。而Pearson 相關(guān)性分析中，hs-CRP的相關(guān)性(r=0.443)高于ESR(r=0.291)，則表明hs-CRP較ESR更為敏感，主要原因?yàn)镋SR對損傷反應(yīng)較慢，且不敏感，而一旦出現(xiàn)損傷反應(yīng)，hs-CRP即表現(xiàn)為迅速升高，此外魏氏法檢測ESR影響因素多，易出現(xiàn)結(jié)果誤差。雖然李靜等[12]研究提出，使用自動血沉儀檢測ESR，快速、可靠、準(zhǔn)確，彌補(bǔ)魏氏法的不足，但其與hs-CRP的極為靈敏的檢測能力比較，仍具有一定的差異。

綜上所述，血清超敏C反應(yīng)蛋白、血沉水平變化與活動性肺結(jié)核患者的預(yù)后具有一定的關(guān)系，動態(tài)監(jiān)測超敏C反應(yīng)蛋白、血沉水平變化對評估活動性肺結(jié)核患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。