王 科， 路 琪

(1.中國人民解放軍第九六O醫(yī)院淄博院區(qū)骨一科, 山東 淄博 255300 2.山東省淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科, 山東 淄博 255026)

腰椎退行性疾病(disc degenerative disease，DDD)是一種好發(fā)于老年人的疾病，臨床多采用椎弓根螺釘(pedicle screw，PS)內(nèi)固定治療DDD[1]。但多數(shù)DDD患者均存在骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)的情況，由于該類患者骨密度較差，可降低螺釘把持力，導(dǎo)致螺釘位置改變、松動等，進而引起手術(shù)失敗[2]。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate- augmented，PMMA)骨水泥具有顯著的力學(xué)強度，在螺釘穩(wěn)定性方面具有較強的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定術(shù)中[3]?；诖?，本研究對OP伴隨DDD采用PMMA-PS內(nèi)固定治療，觀察分析其療效，并進一步分析影響療效的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2014年9月至2019年6月我院診治的80例OP伴DDD患者病例資料，進行回顧性分析，其中男32例，女48例。按照隨治療方法不同分為PMMA組(n=37)和對照組(n=43)，兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡57～75歲者；②術(shù)前均行X 線測量儀(dualenergy X- ray absorptiometry，DEXA)測定骨密度，超聲骨密度值(T)<-2.5SD；③術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT及MR檢查，確定為DDD；④均已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)診斷為DDD，但脊髓或神經(jīng)根輕度受壓；②存在心肺功能障礙或無法耐受內(nèi)固定手術(shù)者；③病例資料不全者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:①對照組：取患者俯臥位，全麻后，常規(guī)后路入路手術(shù)，暴露病變節(jié)段椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進釘點選擇腰椎“人”字嵴頂點，次行椎弓根開口、開路、置入導(dǎo)針、測深，探得釘?shù)浪谋诩暗撞繄杂?，無落空感，置入定位針；“C”型臂X線機透視定位針位后，通過攻絲(直徑5.5mm)進一步擴張釘?shù)?。確定周圍骨質(zhì)完整后，置入螺釘并擰緊，螺釘深度為椎體的前面1/3。②PMMA組：擴張釘?shù)啦襟E同對照組，之后調(diào)配骨水泥，當(dāng)其呈面團狀時，通過注射器將骨水泥注入骨水泥推桿中，置入推桿，每個釘?shù)雷⑷爰s1.5mL的骨水泥，邊注入邊退出骨水泥推桿，骨水泥充滿整個釘?shù)罏橹?。接著快速擰入全部椎弓根螺釘，行C臂X光機透視觀察，內(nèi)固定后骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況。一般調(diào)制骨水泥1次可完成四個釘?shù)赖牟僮?，若需置入?枚椎弓根螺釘，則需分兩次調(diào)配骨水泥完成。最后C臂X光機透視確認(rèn)骨水泥與螺釘結(jié)合良好，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，縫合切口，全程無菌操作。以上操作均由同一醫(yī)師統(tǒng)一完成。

1.3術(shù)后處理:術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性的抗感染藥物3d。術(shù)后臥床休息1個月，下床活動需給予腰部支具保護，支具保護1～2個月。術(shù)后長期常規(guī)抗OP治療。

1.4觀察指標(biāo):①記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間及螺釘松動率；②術(shù)前及術(shù)后3個月，利用PACS圖像工作站，通過側(cè)位X線片測量計算兩組患者相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角變化；③疼痛緩解：術(shù)前及術(shù)后3個月，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評價疼痛改善情況，按“0～10”分計算，得分越高示疼痛越嚴(yán)重；④下腰痛改善：術(shù)前及術(shù)后3個月，采用日本矯形外科學(xué)會(JOA)[4]腰痛評分評價神經(jīng)功能的改善情況，包括4個維度，最高分為29分，得分越高示功能障礙越輕；⑤功能障礙：術(shù)前及術(shù)后3個月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評分評價功能障礙的改善情況。共包含單項功能、疼痛和個人綜合功能3個維度，10個條目，每條按“0～5”分計算，得分越高示功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)ODI評分判斷術(shù)后恢復(fù)效果，≤49%為恢復(fù)良好，≥50%為恢復(fù)不良。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)資料比較:兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及螺釘松動率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。PMMA組未有1例發(fā)生骨水泥滲漏的情況。

表2 兩組手術(shù)資料比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角變化:術(shù)后3個月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角均較術(shù)前與對照組有明顯改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后相鄰椎間隙高度固定節(jié)段Cobb角變化

2.3兩組術(shù)前術(shù)后VAS、JOA、ODI評分比較:術(shù)后3個月，兩組的VAS、ODI評分均明顯低于術(shù)前，而JOA指數(shù)則明顯高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3個月，PMMA組VAS、ODI評分均明顯低于對照組，而JOA指數(shù)則明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后VAS JOA ODI評分比較

表5 影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的單因素分析

2.4影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的單因素分析:術(shù)后3個月復(fù)查，80例患者中共發(fā)現(xiàn)恢復(fù)不良者22例(27.50%)，良好者58例(72.50%)?；謴?fù)良好與恢復(fù)不良者在年齡、骨密度、手術(shù)方式、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5Logistic多元回歸分析結(jié)果:將PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果作為因變量，其中恢復(fù)良好=1，恢復(fù)不良=2。將單因素分析結(jié)果中存在差異的年齡(≥65歲=1，<65歲=2)、骨密度、手術(shù)方式(PMMA-PS內(nèi)固定=1，PS內(nèi)固定=2)、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評分5個因素作為自變量，進行多元logistics回歸分析，結(jié)果顯示：術(shù)前VAS評分為影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的危險因素(P<0.01)；而骨密度較高、PMMA-PS內(nèi)固定手術(shù)為PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的的保護因素(P<0.05)。見表6。

表6 Logistic多元回歸分析PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的影響因素

3 討 論

DDD是一種好發(fā)于女性、老年人的腰椎疾病，該病可由椎間盤變性等發(fā)展為腰椎不穩(wěn)，進而引發(fā)腰腿疼痛。目前臨床多常用PS內(nèi)固定來促進椎間植骨融合，但由于DDD患者多存在OP，其椎體骨量減少，可使骨-釘界面無法牢固連接，從而引起螺釘松動，影響螺釘內(nèi)固定效果。既往研究[6]也曾指出，骨密度降低，螺釘?shù)淖畲蟀纬隽σ搽S之下降，兩者呈明顯正相關(guān)。故而提高DDD伴OP患者骨密度，是增強螺釘穩(wěn)定性的關(guān)鍵。PMMA是一種高分子材料，具有迅速凝固及機械強度高等特點，已被證實可增加OP患者內(nèi)固定的穩(wěn)定性及抗疲勞能力[7]。國內(nèi)[8]等研究報道稱，置入PMMA后，迅速擰入PS，可使PMMA充分滲透進骨質(zhì)間隙，起到加強骨質(zhì)的作用。而本研究也在注入PMMA后，迅速擰入PS，結(jié)果顯示術(shù)后3個月，未發(fā)生1例滲漏及螺釘松動的情況，證實了面團期PMMA的強化效果較佳。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及螺釘松動率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但國內(nèi)研究[9]曾指出，CPS內(nèi)固定手術(shù)時間短于PMMA，與本研究結(jié)果存在差異的原因可能與選擇的手術(shù)方式及研究樣本不同有關(guān)。固定節(jié)段Cobb角是臨床用于判斷脊柱穩(wěn)定性的常用指標(biāo)，而相鄰椎間隙高度可反應(yīng)相鄰椎體的形態(tài)改變。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，PMMA組相鄰椎間隙高度、固定節(jié)段Cobb角均較術(shù)前與對照組有明顯改善(P<0.05)。另有研究[10]也表明，PMMA強化后可減少傷椎Cobb角矯正丟失率。提示與單純PS內(nèi)固定比，PMMA強化可明顯縮小相鄰椎體椎間隙，提高脊柱穩(wěn)定性。且本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個月的VAS、ODI評分、JOA指數(shù)均價術(shù)前有明顯改善，但PMMA組的改善程度更佳(P<0.05)，與國內(nèi)研究[7]結(jié)果基本一致。提示PMMA對OP伴DDD的功能改善效果較好?？紤]原因為PMMA滲透力較強，注入釘?shù)篮罂裳杆贊B透到稀疏的骨小梁間，再經(jīng)由擰入PS螺釘?shù)膲毫Γ筛由钊胩畛渲車琴|(zhì)，與骨、釘形成統(tǒng)一的整體，使患者獲得持久、堅強的脊柱內(nèi)固定，最終促進患者早日恢復(fù)腰椎功能。

本研究單因素分析結(jié)果表明，年齡、骨密度、手術(shù)方式、術(shù)前VAS及術(shù)前JOA評分與恢復(fù)效果有關(guān)，而進一步的logistic回歸分析結(jié)果則顯示：術(shù)前VAS評分較高為影響PS內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)效果的危險因素，而骨密度較高、PMMA-PS內(nèi)固定手術(shù)則為恢復(fù)效果的保護因素(P<0.05)。術(shù)前VAS評分越高，提示患者疼痛越嚴(yán)重，OP病情也更加嚴(yán)重，且患者更不愿配合完成手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)治療效果較差。國內(nèi)對骨折患者的研究[11]也曾指出，骨密度>-2.5SD者，功能恢復(fù)效果好于低密度者，且其為恢復(fù)效果的影響因素?？紤]原因為骨密度越高，更有利于達到堅強內(nèi)固定，增強螺釘把持力，避免螺釘松動，故骨密度升高、PMMA-PS內(nèi)固定可作為恢復(fù)效果的保護因素。

綜上所述，與常規(guī)內(nèi)固定比，PMMA-PS內(nèi)固定可明顯改善OP伴DDD患者疼痛，促進功能恢復(fù)，同時臨床可通過OP藥物治療增強骨密度，或PMMA強化內(nèi)固定等方式，改善術(shù)后恢復(fù)效果。但本研究尚存不足，如研究樣本較小，未研究PMMA--PS內(nèi)固定手術(shù)對患者遠期預(yù)后的影響等，需行進一步的大樣本研究檢驗。