杜俊霞，張曉巖

（1.北京市朝陽(yáng)區(qū)十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科，北京100023；2.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。我國(guó)成人哮喘的患病率為1.24%，且成上升趨勢(shì)[1]。呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF） 監(jiān)測(cè)是哮喘監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單有效的工具[2]，可用來(lái)預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作、評(píng)估藥物療效及急性加重后的恢復(fù)情況[3]。但在臨床工作中，很大一部分患者并未開(kāi)展。為探討PEF 監(jiān)測(cè)對(duì)哮喘患者氣道炎癥變化的影響，我們開(kāi)展了以下前瞻性試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年3月～8月中日友好醫(yī)院呼吸科與危重癥學(xué)科哮喘專病門(mén)診確診的支氣管哮喘患者60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～70 歲；（2）根據(jù)GINA 指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為支氣管哮喘非急性發(fā)作患者；（3） 能夠在中日友好醫(yī)院進(jìn)行2 次呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）檢查，間隔至少3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于慢阻肺非穩(wěn)定期；（2）重癥哮喘不適合門(mén)診治療；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 對(duì)照組治療策略

按照2018年GINA 指南，根據(jù)患者的癥狀和體征以及肺功能、外周血EOS、FeNO 水平評(píng)估哮喘治療級(jí)別，制定患者的初始治療方案，進(jìn)行規(guī)范化治療和健康教育。有效控制環(huán)境，避免誘發(fā)因素，告知患者在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，教會(huì)患者哮喘發(fā)作時(shí)的簡(jiǎn)單自我處理方法等。3 個(gè)月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果，調(diào)整治療方案。

1.3 觀察組治療策略

觀察組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上攜帶PEF 監(jiān)測(cè)儀器，每月到醫(yī)院門(mén)診復(fù)查。經(jīng)過(guò)3 個(gè)月隨診，參考復(fù)查和PEF 監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整治療方案。如：當(dāng)患者癥狀控制良好，肺通氣功能正常，F(xiàn)eNO＜25ppb，PEF 監(jiān)測(cè)值均＞個(gè)人最佳值80%，日變異率＜10%，全部滿足上述條件后方可降級(jí)治療。

PEF 自我監(jiān)測(cè)在患者安靜狀態(tài)下進(jìn)行，每天早晚固定時(shí)間測(cè)2 次，取最佳值，同時(shí)在哮喘日記本上記錄每日藥物的用法用量，每個(gè)月進(jìn)行1 次哮喘控制測(cè)試 （ACT 評(píng)分）。峰流速儀為統(tǒng)一型號(hào)，第一次PEF 監(jiān)測(cè)在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行，保證患者的技術(shù)操作正確熟練。

表1 2 組患者的基線情況

表2 治療前后2 組患者FeNO 與外周血EOS 指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 治療前后2 組患者FeNO 與外周血EOS 指標(biāo)的對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；**P＜0.01。

觀察時(shí)間觀察組（n=30） 對(duì)照組（n=30）FeNO（ppb） 血EOS（×109/L） PEF（L/min） FeNO（ppb） 血EOS（×109/L）治療前 88.93±58.78 0.53±0.27 395±65 75.20±55.94 0.52±0.37治療后 28.27±13.23** 0.28±0.18** 500±86** 41.23±32.75** 0.34±0.20*

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)

FeNO 測(cè)定采用NIOX FeNO 分析儀，操作步驟嚴(yán)格按照指南進(jìn)行。FeNO＜25ppb 為低水平，25～50ppb為中水平，＞50ppb 為高水平。外周血EOS 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。2 組指標(biāo)的改變程度，采用協(xié)方差統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基線資料比較

觀察組30 例，男13 例、女17 例；對(duì)照組30例，男12 例、女18 例。2 組基線情況見(jiàn)表1，年齡、病程及肺功能均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后療效比較

表2 示，治療3 個(gè)月后觀察組FeNO、外周血EOS 較治療前水平顯著下降（P＜0.01）；治療后對(duì)照組FeNO、外周血EOS 均較治療前顯著下降（P＜0.05），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組PEF 較治療前顯著升高（P＜0.01）。

比較2 組FeNO 與外周血EOS 水平的改變程度，觀察組較對(duì)照組FeNO 前后差值變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （60.67±52.98 vs 33.97±64.88，P ＜0.05），外周血EOS 差值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

評(píng)估哮喘患者的氣道炎癥水平及治療后的變化在哮喘管理中非常重要。規(guī)范的管理和治療支氣管哮喘對(duì)控制癥狀、 改善預(yù)后有重要的作用。FeNO 是由氣道細(xì)胞產(chǎn)生，其濃度與炎癥細(xì)胞數(shù)目高度相關(guān)聯(lián)，為氣道炎癥生物標(biāo)志物，是評(píng)估氣道炎癥和控制哮喘水平的指標(biāo)。EOS 是參與哮喘及其他過(guò)敏性疾病的主要的炎性細(xì)胞之一[4]，Meta分析表明，外周血EOS 水平能較好反映氣道EOS炎癥狀態(tài)[5]。我國(guó)哮喘防治指南提出：為每一位哮喘患者提供與其年齡、 文化程度相匹配的健康教育[6]。健康教育可提高治療效果，改善患者依從性，PEF 監(jiān)測(cè)是哮喘患者健康教育自我管理重要內(nèi)容之一。隨著健康意識(shí)普及，有利于提高患者治療的依從性，從而提高療效。PEF 儀器攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者無(wú)不利影響。PEF 監(jiān)測(cè)有助于強(qiáng)化哮喘患者自我監(jiān)測(cè)和管理，提高哮喘控制水平，改善患者生活質(zhì)量，提高治療依從性，減少疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。研究證實(shí)，PEF 監(jiān)測(cè)有利于觀察哮喘的夜間控制狀態(tài)，其結(jié)果可為治療提供具體的建議。

本研究通過(guò)對(duì)是否進(jìn)行PEF 監(jiān)測(cè)的2 組患者在規(guī)范化治療3 個(gè)月后，F(xiàn)eNO 與外周血EOS指標(biāo)變化的對(duì)比顯示：按照2018年GINA 指南進(jìn)行健康管理、規(guī)范化治療后，F(xiàn)eNO 與外周血EOS指標(biāo)均下降明顯，PEF 監(jiān)測(cè)組患者FeNO 指標(biāo)顯著上升，治療效果顯著。2 組外周血EOS 的差值變化差異不顯著，考慮可能與樣本量少、監(jiān)測(cè)時(shí)間短有關(guān)。