穆妍坤，張知新，張鵬俊，王 辰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部，北京 100029；3.北京醫(yī)院 科研處，北京 100005；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730）

新一輪醫(yī)改以來，國家及地方政府頒發(fā)了一系列文件促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但目前受第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)依然是“加班執(zhí)業(yè)”[1]；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的有限性，導(dǎo)致醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險高；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任分配不明，導(dǎo)致法律風(fēng)險增加等[2]。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策開放的前提下，醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)運(yùn)而生。目前我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展處于初級階段，美國醫(yī)生集團(tuán)經(jīng)過多年的發(fā)展，其模式較為成熟，對我國醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展有一定的借鑒意義。

1 美國醫(yī)生集團(tuán)概況

1.1 成立背景

1.1.1 美國醫(yī)療服務(wù)體系

美國的醫(yī)療服務(wù)體制是以民間私營醫(yī)療屬性及商業(yè)保險支付為主，政府輔以對特殊群體的社會醫(yī)療保險予以補(bǔ)助[3]。美國以市場化為主導(dǎo)的商業(yè)保障型醫(yī)療服務(wù)體系，為醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展提供了良好的環(huán)境。據(jù)美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（American Medical Association）2016年統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)生集團(tuán)為80%以上的醫(yī)生提供執(zhí)業(yè)平臺。

1.1.2 美國醫(yī)生集團(tuán)有法律法規(guī)作為規(guī)范

醫(yī)生集團(tuán)團(tuán)體執(zhí)業(yè)必須要符合美國《斯塔克法》（Stark Law）對醫(yī)生集團(tuán)定義的所有要素[4]，見表1。

1.1.3 美國的醫(yī)生主要是自由執(zhí)業(yè)

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是指持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師自由選擇個體、 合伙或者受聘于醫(yī)院的行醫(yī)方式。醫(yī)生集團(tuán)核心是醫(yī)生自由、團(tuán)體執(zhí)業(yè)的模式，美國是醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)源地，并因醫(yī)生主要采用自由執(zhí)業(yè)而盛行。

1.1.4 美國商業(yè)保險較為健全

表1 美國醫(yī)生集團(tuán)法律規(guī)范

表2 美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院合作模式

表3 美國醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生實踐類型（%）

美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險多樣化，具有醫(yī)療事故險、物資產(chǎn)業(yè)及一般責(zé)任險、勞動報酬險、醫(yī)保欺詐濫用險等多種商業(yè)保險。美國針對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為建立的保險體系，為醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展提供了保障。針對醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院與醫(yī)生集團(tuán)會購買針對醫(yī)療事故責(zé)任險，以對應(yīng)誤診、延誤治療等意外醫(yī)療事故的賠償。

1.2 美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系較為成熟

醫(yī)生集團(tuán)的落地最主要形式是醫(yī)院，醫(yī)院承接醫(yī)生集團(tuán)的業(yè)務(wù)，美國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院關(guān)系多樣化[5]，與醫(yī)院合作模式已較為成熟，見表2。

1.3 美國醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

1.3.1 美國自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)類型

美國醫(yī)學(xué)會將不受雇于聯(lián)邦政府，分散在每一個州執(zhí)業(yè)的住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類型分為九類：單獨(dú)執(zhí)業(yè)、單一專業(yè)群體執(zhí)業(yè)、多專業(yè)群體執(zhí)業(yè)、醫(yī)院、教師實踐計劃、門診外科中心、緊急護(hù)理設(shè)施、健康維護(hù)組織（HMO）/管理式護(hù)理組織（MCO）和醫(yī)學(xué)院[6]。

1.3.2 以單一專科和多?？茍?zhí)業(yè)類型為主導(dǎo)

如表3 所示，美國醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生以單一專業(yè)群體實踐和多專業(yè)群體實踐為主要實踐類型，個人實踐類型明顯減少。2010年的《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act） 所帶來的成本上漲和重大變化的壓力下，使美國醫(yī)生越來越多地放棄獨(dú)立和小型私人執(zhí)業(yè)[7]。未來發(fā)展趨勢，是多專業(yè)醫(yī)生組合行醫(yī)，目前多專業(yè)組合型醫(yī)生集團(tuán)已經(jīng)在美國很多地區(qū)出現(xiàn)[8]。

1.3.3 年齡段高的醫(yī)生在醫(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)具有較高的所有權(quán)

不同年齡的醫(yī)生在醫(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)的所有權(quán)差異，2018年，美國醫(yī)生40 歲以下群體中25.5%是老板，69.8%是員工，4.7%是獨(dú)立承包商；55 歲以上醫(yī)生群體中54.3%擁有自己執(zhí)業(yè)的所有權(quán)，38.2%是員工，7.5%是獨(dú)立承包商。

表4 美國不同?？漆t(yī)生實踐類型（%）

表5 基于醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)生集團(tuán)主要特點(diǎn)

1.3.4 不同?？漆t(yī)生執(zhí)業(yè)類型分布比例不同

根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類型在專業(yè)層面上存在差異，但是醫(yī)生以單一專業(yè)群體和多專業(yè)群體的醫(yī)生集團(tuán)實踐類型為主。表4 示，大多數(shù)專業(yè)的醫(yī)生，以單一專業(yè)群體實踐為主，放射科、麻醉科、 婦產(chǎn)科醫(yī)生超過一半的是以單一專業(yè)群體執(zhí)業(yè)。普通內(nèi)科醫(yī)師多以多?？迫后w實踐為主，占比達(dá)到36.1%。全科醫(yī)生幾乎沒有被醫(yī)院雇傭執(zhí)業(yè)，急診科僅有1.5%的醫(yī)生以個體執(zhí)業(yè)。

2 我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展概述

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

2.1.1 我國醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生合作主要模式

目前我國醫(yī)生集團(tuán)主要分為4 種模式：（1）體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)為公立醫(yī)院授權(quán)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，體制內(nèi)醫(yī)生作為醫(yī)生集團(tuán)的合伙人或者簽約醫(yī)生，到醫(yī)生集團(tuán)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開活動；（2）體制外醫(yī)生集團(tuán)，為解除編制的醫(yī)生自主成立醫(yī)生集團(tuán)或者與醫(yī)生集團(tuán)合作展開活動；（3）醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)生編制內(nèi)和編制外均有，與醫(yī)生集團(tuán)合作展開活動，合作形式多樣化。（4）基于醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生的醫(yī)生集團(tuán)[9]，執(zhí)業(yè)模式為定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要特點(diǎn)見表5。

2.1.2 我國醫(yī)生集團(tuán)按地區(qū)及專科分布情況

我國醫(yī)生集團(tuán)目前注冊形式為工商注冊。截至2019年8月，國家工商系統(tǒng)中查詢到的全國范圍內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)字樣注冊地區(qū)分布情況如下： 山東和廣東省的醫(yī)生集團(tuán)字樣注冊超過100 家；四川、陜西和河南3 省為20～100 家；山西、遼寧、黑龍江、安徽等省為10～20 家；青海、西藏、甘肅3 省無醫(yī)生集團(tuán)字樣注冊信息； 剩余的省份均不超過10 家。

圖1 不同?？漆t(yī)生集團(tuán)分布情況

據(jù)《2019年中國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展報告》，自2016年初深圳放開醫(yī)生集團(tuán)名稱企業(yè)工商注冊以來，截至2019年10月31日，全國以醫(yī)生集團(tuán)名稱進(jìn)行工商注冊的企業(yè)數(shù)量共計為1626 家左右；2016～2019年每年分別為54、362、710 和500 家。

如圖1 所示，以中國醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)盟82 家成員為樣本分析得出，按科室分類的44 家成員服務(wù)內(nèi)容涵蓋了19 個科室，單個科室如口腔科、骨科、整形外科、康復(fù)科、眼科、婦科和兒科所占比重較大。按照內(nèi)科和外科的標(biāo)準(zhǔn)分，外科科室遠(yuǎn)多于內(nèi)科科室。

按某一病種分類的13 家服務(wù)內(nèi)容更加精準(zhǔn)，共覆蓋了12 種疾病，這12 種疾病大部分為常見病、慢性病，有很大的醫(yī)療市場。

2.2 我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展面臨的問題

2.2.1 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院、醫(yī)生間的合作問題

中國醫(yī)療的第一責(zé)任方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，診療活動所在醫(yī)院會被追責(zé)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而目前醫(yī)生集團(tuán)并非歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院之間的職責(zé)范疇尚無法律界定，因此合作容易出現(xiàn)糾紛。

2.2.2 服務(wù)能力及技術(shù)領(lǐng)域較為單一

當(dāng)前以提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)為主的醫(yī)生集團(tuán)中，針對某一專業(yè)領(lǐng)域的外科手術(shù)提供服務(wù)是較為普遍的形式。對于體制外醫(yī)生集團(tuán)來說，離開公立醫(yī)院，就失去了大部分公立醫(yī)院的患者資源，只有高超的外科手術(shù)技術(shù)可以快速為醫(yī)生在短時間內(nèi)吸引患者，提高就診量。

2.2.3 醫(yī)生集團(tuán)缺乏行業(yè)管理與監(jiān)督

醫(yī)生集團(tuán)的服務(wù)性質(zhì)和范圍尚不明確[10]。在我國，政府曾經(jīng)支持的醫(yī)生集團(tuán)在實際運(yùn)營中，依然會存在諸多的困難，特別是一些政策瓶頸，目前國家并未對“醫(yī)生集團(tuán)”這種經(jīng)營主體從法律層面予以定義。我國對醫(yī)生集團(tuán)的研究尚處于起步階段，對應(yīng)的批證部門尚未出具對醫(yī)生集團(tuán)這一特殊團(tuán)體的監(jiān)管規(guī)范條例，從而導(dǎo)致監(jiān)督、 管理困難。

2.2.4 醫(yī)生集團(tuán)人才資源的匱乏

美國醫(yī)生集團(tuán)是在一種人力資源制度開放的環(huán)境下衍生出的醫(yī)療人力運(yùn)營模式，社會人的體系建設(shè)及圍繞社會人所建立起來的保障、支付、管理體系，都是完整和與之適應(yīng)的制度設(shè)計。醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展初期需要大量敢于走出體制的優(yōu)秀醫(yī)療人才，然而目前中國的醫(yī)生人力資源制度設(shè)計是以單位人進(jìn)行的封閉式管理模式，與醫(yī)生集團(tuán)的市場運(yùn)營環(huán)境存在一些相悖的關(guān)系。

3 對我國醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展的啟示

隨著我國醫(yī)改不斷推進(jìn)，解決醫(yī)生的勞動力有效配置和效能提升十分重要，但從目前整個人力資源體系和衛(wèi)生制度設(shè)計上，去突破一些瓶頸，仍需各方的協(xié)力。醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展需要我們對標(biāo)國際審時度勢，本土化去進(jìn)行修訂和完善，探索符合國情的體系，提升人力資源效率，促進(jìn)社會生產(chǎn)的制度設(shè)計。

3.1 醫(yī)生集團(tuán)依托?？漆t(yī)聯(lián)體發(fā)展

依托醫(yī)聯(lián)體建立醫(yī)生集團(tuán)，整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生資源，以醫(yī)聯(lián)體為媒介實現(xiàn)醫(yī)生由單位人到行業(yè)人到社會人的逐步轉(zhuǎn)變，根據(jù)不同專業(yè)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式特點(diǎn)，依托醫(yī)聯(lián)體建立單一專科醫(yī)生集團(tuán)和多?？漆t(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)模式。

3.2 明確醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院、醫(yī)生的合作細(xì)則

落實醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)院、醫(yī)生的合作，界定其職責(zé)分工、明確風(fēng)險及制定有效的風(fēng)險管控方式。醫(yī)院從體系角度考慮如何接納醫(yī)生集團(tuán)，規(guī)范合作分工； 醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生之間，在保險制定的方向上，可以借鑒美國針對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的保障體系，針對醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)行為設(shè)立保險，讓醫(yī)生團(tuán)體以機(jī)構(gòu)形式承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，或?qū)⑨t(yī)生責(zé)任險的主體鎖定為個人，使醫(yī)生無論在任何機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，都能對患者負(fù)責(zé)。

3.3 行業(yè)協(xié)會加以引導(dǎo)

根據(jù)2019年醫(yī)生集團(tuán)的注冊和注銷情況，我國醫(yī)生集團(tuán)已經(jīng)進(jìn)入理性發(fā)展期，需要規(guī)范醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展。行業(yè)協(xié)會在醫(yī)生集團(tuán)管理充當(dāng)監(jiān)管角色，借助行業(yè)協(xié)會的力量推動醫(yī)生集團(tuán)的人才培養(yǎng)。由于目前醫(yī)生集團(tuán)成立時無法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，因此其監(jiān)管體系與醫(yī)院尚不能相提并論，引入行業(yè)協(xié)會的力量來制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)較為可行。

3.4 制定政策保障人才流動

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院對醫(yī)生在人員晉升、 繼續(xù)教育等人才培養(yǎng)方面有很大的優(yōu)勢，醫(yī)生集團(tuán)沒有設(shè)計完整的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的平臺，醫(yī)生跳出體制外，對其職業(yè)的發(fā)展、繼續(xù)教育等造成了一定的阻礙，醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑不明，我國相關(guān)部門要制定配套政策保障醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生的培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展，有利于醫(yī)生集團(tuán)的可持續(xù)化。

（賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院中國校友會陳怡佳、中日友好醫(yī)院劉兵、北京中醫(yī)藥大學(xué)張梅對本文給予幫助，特此致謝。）