謝也斯，孟煥新，韓 劼★，徐 莉，張 立，釋 棟

（1.中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京100029；2.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院 牙周科，北京100081）

隨著種植修復技術(shù)的應用日漸廣泛，牙周炎患者的種植修復也逐漸為人們所關注。既往的長期研究表明，經(jīng)過完善牙周治療的慢性牙周炎患者種植修復的10年存留率＞90%，但較無牙周炎病史者，其長期成功率（≥5年）低，種植體周圍炎發(fā)生率高[1]，且初診時牙周炎病情越重，種植體邊緣骨吸收越多、種植體周圍炎發(fā)生率也越高[2～4]。以往臨床研究多針對歐美人群，由于種族、社會環(huán)境、國情的不同，其牙周疾病的分布特點與我國不盡相同，中國居民牙周病患病率高。第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查結(jié)果[5]顯示中年和老年人牙齦出血的檢出率高達87.4%和88.4%，附著喪失≥4mm 的檢出率為33.2%和69.9%。此外，我國人群的口腔衛(wèi)生意識仍較薄弱，患病人群具有就診晚和病情重的特點。目前為止，國內(nèi)尚無較大樣本量的臨床縱向研究評估不同牙周狀況對種植體周圍組織健康狀況的影響。本研究比較了重度牙周炎患者種植修復后，其種植體周圍組織狀況與牙周相對健康者的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本試驗設計為回顧性隊列研究，參照以下納入標準，于2013年11月～2015年12月通過電話或短信召回2010年12月～2014年12月于北京大學口腔醫(yī)院孟煥新教授課題組接受種植治療并行固定修復的患者：（1）修復體類型包括種植體支持單冠、固定橋或單端橋修復；（2）種植體負載＞1年；（3）種植前已進行完善的牙周治療，牙周狀況控制良好；（4）有完整的牙周檢查記錄及修復即刻平行投照X 線根尖片；（5）自愿參與本研究。

共有103 例患者入選本項研究。醫(yī)師在初診（T1）時根據(jù)1999年牙周病分類標準對患者進行診斷，并記錄種植部位失牙原因。診斷為慢性牙周炎或侵襲性牙周炎的患者，在潔治后進行全面的牙周檢查，包括： 記錄每顆牙齒6 個位點 （近中頰、頰側(cè)中央、遠中頰、近中舌、舌側(cè)中央和遠中舌）的探診深度（probing depth，PD）；記錄頰舌側(cè)出血指數(shù)（bleeding index，BI）（ Mazza，1981）。計算全口天然牙PD≥6mm 及≥4mm 位點占全部位點的百分數(shù)：（PD≥6mm）%，（PD≥4mm）%。計算全口探診出血位點百分比 （full mouth bleeding score，F(xiàn)MBS）。所有患者在種植前均已接受規(guī)范的牙周檢查及治療、牙周疾病控制良好，所用種植體為SLA 表面的軟組織水平或骨水平種植體（Straumann 系統(tǒng)，瑞士巴塞爾），修復體戴入即刻拍攝X 線片。

1.2 分組

根據(jù)牙周病診斷類型及初診時牙周狀況對受試者進行分組： 牙周健康 （periodontally healthy patients，PHP）組：牙周相對健康，包括一部分菌斑性齦炎患者，無PD≥4mm 的位點，納入25 例。輕中度牙周炎 （moderate periodontally compromised patients，mPCP）組：（PD≥4mm）%≤30%，或（PD≥6mm）%≤5%的牙周炎患者，納入39 例。重度牙周 炎 （severe periodontally compromised patients，sPCP）組：（PD≥4mm）%＞30%，且（PD≥6mm）%＞5%的牙周炎患者，納入39 例。

1.3 復查時的檢查指標

患者末次復查 （T2） 由同一名醫(yī)師完成。牙周臨床檢查指標同前述T1 時檢查指標。

1.3.1 臨床檢查指標

種植體存留/喪失；種植體6 個位點（近中頰、頰側(cè)中央、遠中頰、近中舌、舌側(cè)中央和遠中舌）的PD 和最深位點探診深度（maximal PDi，max PDi）；種植體頰舌側(cè)BIi（Mazza，1981年）；種植體頰舌側(cè)改良菌斑指數(shù) （modified implant plaque index，PLIi）； 種植體探診后出血 （bleeding on probing，BOPi）。

1.3.2 影像學檢查指標

所有種植修復體在戴冠完成時及復查時均拍攝平行投照X 線根尖片，X 線片圖像數(shù)據(jù)放大7倍后，運用VixWin Platinum Imaging 軟件（Gendex，Des Plaines，IL，美國） 進行圖像處理，采用Geometer's Sketchpad 5 軟 件 （Key Curriculum Press，美國） 比較復查時及戴冠完成時的種植體近遠中骨高度，分別計算種植體的近遠中骨吸收（bone loss，BLi）?；颊叩挠跋駥W測量由1 名醫(yī)師在2 個時間點完成，計算BL 平均值。自身前后校準一致率為0.83，可靠性良好。

1.3.3 種植體周圍組織健康狀況的評價指標

根據(jù)種植體臨床及影像學檢查結(jié)果，記錄存在“PDi≥5mm&BOPi+”的患者、種植體、位點數(shù)及所占百分比。種植體周圍炎的診斷需滿足以下條件：（1） 種植體周圍至少有一個位點探診深度≥5mm，同時伴有探診出血/溢膿；（2） 骨吸收量＞2mm（PDi≥5mm & BOPi+&BLi＞2mm）。記錄種植體周圍炎的種植體、患者數(shù)及所占百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 軟件對資料進行統(tǒng)計學分析。牙周治療前后臨床指標的配對比較符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon 秩和檢驗。組間比較，若符合正態(tài)分布且組間方差齊，進行單因素方差分析，如P＜0.05 則運用LSD 法進行兩兩比較；對于不符合正態(tài)分布或方差不齊者，則選用Kruskal-Wallis H 法檢驗，如P＜0.05 則運用Nemenyi 法進行兩兩比較。

計數(shù)資料采用百分比表示，用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行比較。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般情況

103 例患者中男54 例、女49 例；年齡19～73歲，平均44.45±11.07 歲。共植入161 枚SLA 表面的軟組織水平種植體，平均隨訪時間27.5 個月。3 組隨訪時間、年齡、性別、吸煙史等一般情況詳見表1。PHP 組植入27 枚種植體，mPCP 組植入64 枚種植體，sPCP 組植入70 枚種植體。

2.2 牙周臨床指標

3 組初診時（T1）及復查時（T2）牙周相關的臨床指標詳見表2。T1 時，PHP 的牙周臨床指標無詳細記錄，sPCP 組PD、BI、（PD≥6mm）%、（PD≥4mm）%、FMBS 均顯著高于mPCP 組 （P＜0.05）。mPCP 組及sPCP 組患者通過種植前后系統(tǒng)的牙周治療和維護治療，復查時（T2）上述牙周臨床指標相比于初診時（T1）均獲得顯著改善（P＜0.05）。T2 時，mPCP 及sPCP 組 與PHP 組 比 較，PD、BI及FMBS 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 種植體周圍組織臨床及影像學指標

3 組種植體短期存留率均為100%，無種植體松動、脫落，種植體周圍炎發(fā)病率（PDi≥5mm &BOPi+& BLi＞2mm）為0，且maxPDi、PDi、BIi、BLi、PLIi 均無統(tǒng)計學差異（表3）。從位點水平進行比較，T2 時sPCP 組PDi≥5mm 且BOP 陽性的種植位點比例顯著高于PHP 組（P＜0.05）。詳見表4。

表1 3 組患者一般情況

表2 3 組患者初診時（T1）及復查時（T2）牙周狀況比較

表3 3 組患者復查時種植體周圍組織狀況的比較

表4 3 組復查時（PDi≥5mm & BOP+）發(fā)生率

3 討論

3.1 牙周炎是種植體周圍病的重要危險因素

既往系統(tǒng)綜述[1]及共識報告[6，7]均指出，牙周炎病史是種植體周圍病的重要危險因素之一，相比牙周健康者，有牙周炎病史的患者種植體長期預后（≥5年）較差，種植體邊緣骨喪失量更大，種植體周圍炎發(fā)生率更高。隨著牙周炎患者種植預后相關研究的深入，人們開始關注牙周炎的嚴重程度對種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響。這些相關研究[2～4]的結(jié)果顯示，初診時牙周炎病情越重，種植體周圍探診深度越大、邊緣骨吸收越多；相比牙周健康者，重度牙周炎患者種植體周圍炎發(fā)生率及種植失敗率顯著增加。

3.2 中國人群牙周疾病的分布特點

由于我國種族、社會環(huán)境等的差異，中國人群牙周疾病的分布特點明顯不同于國外。本研究受試者均選自北京大學口腔醫(yī)院牙周?？凭驮\的種植患者。我國牙周疾病患病率高，患者就診晚；牙周?？漆t(yī)師較少，醫(yī)療資源稀缺。這些因素導致牙周?？凭驮\人群多以中重度牙周炎患者為主。本研究納入的sPCP 組初診時牙周檢查，全口天然牙平均PD 達3.99mm，（PD≥6mm）%達14.99%，（PD≥4mm）%達36.98%，F(xiàn)MBS 達95.77%，較既往國外研究納入的重度牙周炎組的牙周狀況更差。Lee 等[8]針對澳大利亞居民進行的牙周炎患者種植預后的研究中，納入了35 例“中重度慢性牙周炎” 患者，其牙周治療前PD≥6mm 位點數(shù)僅15.3，PD≥5mm 位點數(shù)僅49.8。Roccuzzo 的研究[3]中45 例“重度牙周炎”患者（意大利居民）在牙周治療前PD ≥5mm位點數(shù)僅31.9，F(xiàn)MBS 僅48.9%。Gatti 等人[2]根據(jù)PSR 指數(shù)（periodontal screen and recording index），將PSR=3 和4 者分別劃分為中度牙周炎及重度牙周炎，Levin 等人[4]根據(jù)1999年國際牙周研討會上確定的分類進行劃分，該兩項研究雖未列舉具體的牙周數(shù)據(jù)，但由分類可知其“重度牙周炎”的診斷標準均較低。

3.3 重度牙周炎患者相比牙周健康者更易發(fā)生種植體生物學并發(fā)癥

本研究同時考慮了牙周疾病的嚴重程度和廣泛程度，根據(jù)牙周袋的深度和比例將患者分為牙周健康組（PHP），輕中度牙周炎組（mPCP）及重度牙周炎組（sPCP）。結(jié)果顯示，PHP、mPCP、sPCP 3組種植體邊緣骨吸收情況無明顯差異?？赡茉蚴窍啾扔趪獾拈L期縱向研究（5年以上），本研究隨訪時長較短，PHP、mPCP、sPCP 3 組平均隨訪時間分別為33.93 個月、23.20 個月、28.87 個月，在短期內(nèi)出現(xiàn)種植體周圍炎的植體比例低。此外，sPCP 組PDi≥5mm 且BOPi 陽性的種植位點百分比顯著高于PHP 組。這提示重度牙周炎患者相比牙周健康者更易發(fā)生種植體生物學并發(fā)癥。

3.4 后續(xù)的研究需長期隨訪

多篇長期縱向研究表明，無牙周炎病史的患者種植體10年存留率稍高于有牙周炎病史的患者，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）[3，8，9]。一項關于SLA表面種植體的前瞻性隊列研究報道，牙周健康組、輕中度牙周炎組、重度牙周炎組種植體10年存留率分別為100%，96.9%和97.1%（P=0.65）[3]。本研究納入的種植體平均隨訪時間較短（27.5 個月），PHP、mPCP、sPCP 3 組種植體存留率均為100%，說明牙周炎患者經(jīng)過規(guī)范的牙周治療后再行種植治療，其短期存留率高。既往文獻[10]顯示有牙周炎病史的患者與牙周健康者相比，種植體存留率無統(tǒng)計學差異，但具有更高的種植體周圍骨吸收和發(fā)生種植體周圍炎的風險。提示行種植治療前應積極治療牙周炎，同時重視SPT 對種植體存留和健康的重要性。我們后續(xù)的研究中將延長隨訪時間，繼續(xù)監(jiān)測患者的牙周和種植體狀況，尤其嚴密監(jiān)測重度牙周炎患者。