李 璐，宋愛平，孫宏亮★，謝 晟

（1.中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029）

磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤（phosphaturic mesenchymal tumor，PMT） 是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，它可以過度表達成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF-23），F(xiàn)GF-23 通 過抑制近端腎小管鈉-磷共轉(zhuǎn)運蛋白Ⅱa 的活性及影響1-α 羥化酶生成，減少磷的重吸收和維生素D 代謝，使血磷下降、尿磷升高、骨骼礦化障礙，PMT 是腫瘤相關(guān)性骨軟化癥 （tumor-induced osteomalacia，TIO）的主要病因[1～3]。PMT 發(fā)病年齡為3～73 歲，好發(fā)于中年人，男女比例約為1.2：1[4]，原發(fā)部位主要為骨及軟組織[5～7]。目前國內(nèi)對PMT 的影像學特點少有文獻總結(jié)，本研究通過對中日友好醫(yī)院病理科確診為PMT 的4 例患者臨床、病理及影像學資料進行回顧性分析，提高對該疾病的認識，輔助臨床早期診斷。

1 資料與方法

收集中日友好醫(yī)院2014年1月～2019年1月病理診斷為PMT 的4 例患者的臨床及影像學資料。4 例患者在術(shù)前進行了CT、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或釓對比劑MRI 動態(tài)增強掃描。4 例患者均進行了手術(shù)治療。臨床及影像學收集的資料主要包括患者的年齡、性別、病程、血生化指標、腫瘤的位置大小、CT 及MRI 影像，其中影像學資料由2 名具有5年以上影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行判讀。

2 結(jié)果

2.1 PMT 患者的臨床表現(xiàn)

4 例患者中男3 例、女1 例；年齡26～56 歲，平均47.2 歲?；颊呔哂胁煌潭鹊姆αΑ⒐峭醇瓣P(guān)節(jié)痛等臨床表現(xiàn)，其中2 例合并了病理性骨折，1 例患者身高縮短，1 例患者出現(xiàn)左側(cè)耳鳴聽力下降。PMT 患者的病程一般較長，本研究4 例患者病程為2～12年，平均5.7年。4 例患者的血磷均有不同程度的減低，平均值為0.5mmol/L（正常值為0.81～1.78mmol/L），血清堿性磷酸酶（ALP）升高，平均值為277IU/L（正常值為40～150IU/L）。4 例患者腫瘤的發(fā)病部位：1 例位于下肢，1 例位于上肢，2 例位于頭頸部。腫瘤經(jīng)手術(shù)切除后，患者血磷在7～15d 恢復正常水平。4 例患者臨床資料總結(jié)見表1。

2.2 PMT 患者的影像學表現(xiàn)

圖1 患者女，53 歲，病灶位于右側(cè)下頜骨體部（箭頭）。1A. CT 平掃示類圓形結(jié)節(jié)，邊界尚清；1B. MRI 平掃軸位T1WI 呈低信號，內(nèi)可見點狀及條狀更低信號；1C. 軸位T2WI 抑脂像呈混雜高信號，內(nèi)見點狀及線狀低信號區(qū)；1D. MRI 增強掃描病變呈中度強化，內(nèi)見低信號；1E-F.左側(cè)股骨頸縮短，皮質(zhì)欠連續(xù)，可見條形T1WI 低信號、T2WI 低信號影，左側(cè)股骨頸骨折。

圖2 患者男，26 歲，病變位于右側(cè)股骨近端（箭頭）。2A. MRI 平掃T2WI 抑脂像呈稍高信號，內(nèi)可見點狀低信號；2B. DWI 呈稍高信號。

圖3 患者男，54 歲，病變位于右側(cè)肱骨近端（箭頭）合并病理性骨折。3A：CT 平掃示病變?yōu)椴灰?guī)則軟組織密度結(jié)節(jié)，鄰近骨皮質(zhì)破壞；3B：MRI 平掃T1WI 呈等信號；3C-D：軸位及矢狀位T2WI 抑脂像呈高信號，肱骨骨折，矢狀位顯示外側(cè)成角。

圖4 患者男，56 歲，病變位于頭部。4A. CT平掃示左側(cè)枕骨、顳骨及斜坡膨脹性骨質(zhì)破壞，可見軟組織密度腫塊，邊界欠清，內(nèi)見不規(guī)則點狀及片狀高密度；4B-C. MRI 增強掃描示病變明顯不均勻強化。

圖5 磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤的病理片。腫瘤由大量梭形細胞組成，腫瘤組織內(nèi)富含血管，可見厚壁血管（箭頭）。5A：（HE×200）、5B：（HE×100）

表1 4 例PMT 患者的臨床及影像學表現(xiàn)

4 例患者在術(shù)前進行了CT、MRI 或釓對比劑增強MRI 成像（圖1～4），具體總結(jié)見表1?；颊逤T 表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，平均CT 值為47Hu，病變較小時邊界清楚，病變較大時邊界欠清可合并骨質(zhì)破壞；MRI 表現(xiàn)為T1WI 等及低信號，T2WI 脂肪抑制圖像不均勻高信號，病變內(nèi)可見點狀及線狀低信號區(qū)，擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈稍高信號，增強掃描病變中度到明顯強化，較大病變內(nèi)部強化欠均勻。

2.3 PMT 患者的病理表現(xiàn)

PMT 主要由彌漫或成束排列的梭形細胞組成（圖5 見封二），瘤細胞間質(zhì)可為軟骨樣、黏液樣、骨樣，內(nèi)部可伴有異常鈣鹽沉積。腫瘤組織內(nèi)富含血管，毛細血管網(wǎng)或較大的薄壁血管、血竇樣血管、厚壁畸形血管（圖5 見封二），與文獻[9]一致。

3 討論

3.1 PMT 臨床特點

PMT 是一類具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，可引起副腫瘤綜合征TIO[10，11]。1987年Weidner 和Santa Cruz 最早提出了PMT 的概念[12]，并將其分為4 個亞型：混合結(jié)締組織亞型、骨母細胞瘤樣亞型、非骨化性纖維瘤樣亞型和骨化性纖維瘤樣型，其中以混合結(jié)締組織亞型最多見，＞70%[4]。PMT 患者多以長時間的乏力、骨痛及關(guān)節(jié)痛就診，嚴重者可出現(xiàn)骨折、行動障礙及身高縮短等臨床表現(xiàn)。由于PMT 起病隱匿，生長緩慢，通?；颊咴诖_診前會有長時間的低血磷癥及骨軟化癥的表現(xiàn)，尤其當病變比較小時，從臨床懷疑TIO 到腫瘤確診一般需要5年左右的時間[13，14]，如果能夠縮短患者的確診時間及早進行治療，不僅可以提高其生存質(zhì)量，而且會減少長期低磷骨軟化所帶來的并發(fā)癥，如骨折、身高縮短等。本研究中所有患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤后，血磷在7～15d 恢復正常水平，與既往研究報道一致[15～17]。血磷減低、血清堿性磷酸酶及尿磷升高是考慮PMT 診斷的重要的臨床依據(jù)。

3.2 PMT 定位診斷

PMT 起病隱匿，一般瘤體比較小，很難被發(fā)現(xiàn)，因此腫瘤的定位非常重要。目前，比較認可的影像學方法是生長抑素受體（奧曲肽） 全身顯像（somatostatin receptor scintigraphy with Octreotide，OCT），可用于臨床TIO 疑似患者進行腫瘤的篩查，但其圖像分辨率較低且存在一定的假陽性率和假陰性率，定性診斷準確性欠佳；68Ga-DOPATATE 正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography CT，PET-CT） 可同時應用于腫瘤定位和定性診斷，敏感性及準確性較前者有進一步的提高，但由于技術(shù)及成本的原因，在臨床還未廣泛使用。CT 和MRI 檢查可以清楚顯示病變的大小、位置以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，尤其是MRI 軟組織分辨率高，多參數(shù)成像的優(yōu)點更有助于病變的定性診斷，全身MRI 成像在腫瘤篩查中也有一定的應用[18]。本研究中，1 例有12年低磷血癥病史，一直服用升磷藥物對癥治療，近2年出現(xiàn)左側(cè)耳鳴聽力下降行影像學檢查發(fā)現(xiàn)頭部病變；1 例患者有5年低磷血癥病史，近期出現(xiàn)上肢疼痛就診行影像學檢查發(fā)現(xiàn)肱骨腫瘤合并骨折；其余2 例患者均有不同程度的骨痛及關(guān)節(jié)疼痛，在外院行OCT 檢查發(fā)現(xiàn)陽性病灶。

3.3 PMT 的CT 及MRI 影像學特點

PMT 的病理形態(tài)復雜多變，缺乏典型的特征，因此其影像學表現(xiàn)也往往缺乏特異性，通過分析本研究病例的影像學特點以及總結(jié)相關(guān)文獻可以發(fā)現(xiàn)，該腫瘤的CT 及MRI 表現(xiàn)仍具有一定的共性和特點。PMT 的CT 表現(xiàn)一般為圓形或橢圓形的軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，呈等或者稍低密度。當腫瘤比較小時，邊界清楚，增強掃描病變均勻強化[4，8]，當腫瘤比較大時，可以出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，一般為溶骨性的，增強掃描病變不均勻強化。Broski 及Folpe 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在CT 成像中50%以上的患者腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)了點狀或者不規(guī)則狀的稍高密度灶，類似于鈣化灶表現(xiàn)，極少數(shù)呈磨玻璃樣密度，這可能與病理學診斷中的點狀或者絮狀的鈣質(zhì)沉積有關(guān)。PMT 少數(shù)病例中會含有脂肪成分，在成像中表現(xiàn)為典型的脂肪密度。大多數(shù)PMT 病例的MRI 表現(xiàn)為T1WI 等信號，T2WI 抑脂像高信號，增強掃描后病變明顯強化。有文獻指出，腫瘤內(nèi)部的信號會隨著病變大小而變化，當腫瘤較小時，T2WI 抑脂像和T1WI 信號均勻，增強掃描病變強化均勻； 當腫瘤較大時，T2WI 抑脂像和T1WI 信號不均勻，增強掃描病變強化欠均勻[4]，但筆者認為這種說法是相對的，由于MRI 的軟組織分辨率很高，腫瘤內(nèi)部的復雜成分直接影響著信號的變化，病變較小時也可能出現(xiàn)信號不均勻，正如Broski 等[19]研究表明PMT 病例T2WI 呈高信號，但88.9%病灶內(nèi)部可見低信號區(qū)，這種低信號區(qū)在組織病理學中對應的可能是鈣鹽、 含鐵血黃素的沉積或是迂曲的小血管，本資料中在下頜骨及股骨發(fā)病的2 個病例均可以觀察到T2WI 主體高信號內(nèi)的低信號區(qū)。對于較大病變而言，不均勻低信號區(qū)更有可能是腫瘤內(nèi)部的血管流空影[4]。

3.4 PMT 鑒別診斷

PMT 經(jīng)常容易被誤診的一個重要原因是其影像學表現(xiàn)與許多發(fā)生于骨及軟組織的腫瘤具有相似性，該病主要與纖維及軟骨來源的溶骨性病變相鑒別，如非骨化性纖維瘤、軟骨肉瘤等。非骨化性纖維瘤MRI 表現(xiàn)為T1WI 低信號，T2WI 高信號，但其好發(fā)年齡是8～20 歲的青少年，病變周圍可見硬化邊。軟骨肉瘤的典型表現(xiàn)為軟組織腫塊內(nèi)伴有環(huán)狀或弧狀的鈣化及溶骨性破壞，MRI為T1WI 低信號，T2WI 不均勻高信號，增強掃描不均勻強化，好發(fā)于30～60 歲，與PMT 較難鑒別，但PMT 患者低磷血癥及骨軟化的繼發(fā)改變具有特異性，是鑒別兩者的關(guān)鍵點。長期低血磷骨軟化的患者，由于骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)密度減低部分會出現(xiàn)負重關(guān)節(jié)的不全骨折（圖1E-F）。

當臨床患者出現(xiàn)頑固性低血磷癥時，我們要考慮到PMT 的可能，結(jié)合血生化檢查，應用功能成像 （如OCT）、CT 及MRI 對腫瘤進行定位及定性的評估，明確腫瘤的位置、性質(zhì)以及與周圍組織解剖關(guān)系，這也是術(shù)前精準評估的一項重要內(nèi)容。雖然大部分PMT 為良性病變，但存在惡變的潛能，早期完整的手術(shù)切除病灶是PMT 最有效的治療方法。目前PMT 患者的隨訪主要依賴于臨床及血生化檢查，CT 及MRI 除了可以對疾病定性診斷外，還可以輔助臨床治療后的隨訪。由于PMT發(fā)病率極低，本研究收集的病例數(shù)量相對較少，該腫瘤臨床及實驗室檢查雖然具有一定的特征性，但影像學檢查往往滯后，重視并掌握其臨床及影像學特點有助于早診斷早治療。