陳上平

（恩施州華龍總醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

0 引言

胸腰椎骨折主要是受到直接外力導致胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，如交通事故、高處墜落等，而由于骨折位置鄰近臟器，因此患者傷情嚴重，需及時行有效治療[1]。如今多采用內(nèi)固定術(shù)進行治療，可復(fù)位固定骨折，但由于患者病情嚴重，耐受力降低，而手術(shù)位置特殊，且時間較長，出血量較多，對麻醉提出較高的要求[2]。目前多采用全身麻醉方式，可維持患者術(shù)中穩(wěn)定，促使手術(shù)操作的順利展開，而患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)中麻醉時間較長，不利于術(shù)后恢復(fù)，通過開展血液稀釋及血壓控制，可實現(xiàn)血液保護，減少血液流失，避免引起休克及相關(guān)危險情況，保證患者安全。為此，本次研究對胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)采用血液稀釋及降壓控制麻醉方式的效果進行了探討，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017年3月至2019年3月期間收治的94例胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各47例，均經(jīng)臨床及影像學診斷確診，患者均知曉本次研究內(nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書[3]。對照組男25例，女22例，年齡22-71歲，平均（45.03±3.08）歲，急診手術(shù)32例，擇期手術(shù)15例，粉碎性骨折19例，壓縮性骨折28例；觀察組男27例，女20例，年齡22-70歲，平均（45.12±3.03）歲，急診手術(shù)30例，擇期手術(shù)17例，粉碎性骨折21例，壓縮性骨折26例；排除麻醉禁忌癥患者、合并嚴重腎臟疾病患者等。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組：收治患者后需進行詳細檢查，對癥治療，糾正休克，并觀察是否存在合并癥，如腹臟器破裂、心血管疾病等，當患者指標均恢復(fù)正常后可進行手術(shù)治療。術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，選擇咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2-4 μg/kg，丙泊酚1-1.5 mg/kg，0.8-1 mg/kg，維庫溴銨進行麻醉誘導，術(shù)中密切監(jiān)測，維持采用丙泊酚持續(xù)泵入，芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈注射。選擇右鎖骨下靜脈、左橈動脈置管，密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、尿量等指標。

1.2.2 觀察組：術(shù)前治療及術(shù)中監(jiān)測同上述對照組，當患者指標均恢復(fù)正常后可進行手術(shù)治療。術(shù)前肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，選擇咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2-4 μg/kg，丙泊酚1-1.5 mg/kg，0.8-1 mg/kg，維庫溴銨進行麻醉誘導，術(shù)中密切監(jiān)測，維持采用丙泊酚持續(xù)泵入，芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈注射，依據(jù)患者實際情況，適當加深麻醉，控制血壓。給予抑肽酶等之凝血藥物，采用急性高容量血液稀釋技術(shù)，負壓吸引啟動血液回收機，將術(shù)野創(chuàng)面血液回收，利用肝素生理鹽水進行回收系統(tǒng)預(yù)充，當血液增多至定量時，進行進行、清洗及排空，并判斷是否將洗滌后濃縮紅細胞回輸。

1.3 觀察指標。評價兩組臨床指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間及蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料組間比較采用t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以%表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

分析表1可知，觀察組手術(shù)時間長于對照組，而術(shù)中出血量、麻醉時間、蘇醒時間均短于對照組，比較有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

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3 討論

胸腰椎爆裂骨折多數(shù)是因為垂直壓縮暴力導致的損傷，或者因為屈曲壓縮暴力導致，嚴重時，可合并扭轉(zhuǎn)成側(cè)曲暴力，以椎體后壁骨折較為常見，也是臨床診斷最為突出的表現(xiàn)。骨折患者常破壞脊柱穩(wěn)定性，導致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷合并截癱，將給患者生活帶來嚴重的不便，甚至造成嚴重的心理打擊。傳統(tǒng)臨床針對該骨折治療，主要是胸、腰椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但是切開復(fù)位手術(shù)痛苦大，時間操作久，風險非常高。根據(jù)研究資料顯示，對于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的實施，臨床如何選擇麻醉方式，至關(guān)重要，將直接影響到手術(shù)成功及預(yù)后質(zhì)量。

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步，如今針對嚴重危害機體健康及生命安全的胸腰椎骨折可采用內(nèi)固定手術(shù)治療，利于骨折盡早復(fù)位及固定，利于機體恢復(fù)。但由于骨折創(chuàng)傷可能伴隨臟器損傷，術(shù)前雖然經(jīng)對癥治療穩(wěn)定生命體征，但患者耐受力降低，而內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，而涉及部位出血量多，導致術(shù)中出血嚴重，易發(fā)生休克，增加治療風險[4]。而且手術(shù)創(chuàng)傷大、患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，給麻醉提出較高的要求，多選擇全身麻醉方案，選擇咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物，促使患者術(shù)中維持穩(wěn)定狀態(tài)，利于手術(shù)順利開展[5]。據(jù)相關(guān)研究，為實現(xiàn)血液保護可采用血液稀釋、控制降壓及自體血回輸?shù)确椒ǎ紤]到胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者出血量較大，因此可采取血液保護措施保證手術(shù)安全，通過血液稀釋降低血液濃度，配合降壓控制可減少術(shù)中失血量[6]。選擇適宜的藥物適當加深麻醉可起到平穩(wěn)降壓作用。采用自體血液回收技術(shù)可減少異體輸血量，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外需注意術(shù)中保護，此時患者肌肉完全松弛，部分知覺反應(yīng)消失，保護性反射作用增加，自主協(xié)調(diào)能力降低，需密切監(jiān)測生理功能變化，預(yù)防出現(xiàn)缺氧，低血壓情況，在更換體位操作時，應(yīng)多人協(xié)調(diào)緩慢翻身，避免發(fā)生脊髓型損傷。同時，選擇何種麻醉方式，也非常重要。根據(jù)文獻指出，在硬膜外麻醉阻滯行胸腰椎手術(shù)時，4例患者全脊髓麻醉，其中2例心跳驟停，表明，硬膜外麻醉阻滯平面向頭端擴散過廣，造成呼吸肌阻滯，進而引起缺氧，造成嚴重的不良后果。且硬膜外麻醉穿刺時，采用的側(cè)臥屈曲位，違背脊柱損傷救治原則，其科學性有待商榷。本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間長于對照組，而術(shù)中出血量、麻醉時間、蘇醒時間均短于對照組，比較有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，提示在胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)治療中采用全身麻醉方案，并實施血液稀釋及降壓控制措施可保護患者出血情況，雖然手術(shù)操作時間延長，但縮短麻醉時間，術(shù)后患者蘇醒時間更快，麻醉效果較好[7-9]。

綜上所述，胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中可采取全身麻醉方案，密切監(jiān)測生命體征，評估風險因素，并給予血液稀釋及降壓控制措施可控制術(shù)中出血量，預(yù)防風險因素發(fā)生，保證手術(shù)順利開展，減少機體損害，值得推廣。