摘要：最新研究發(fā)現(xiàn)，自動調(diào)節(jié)對腦血流起著關(guān)鍵作用，自動調(diào)節(jié)受損與功能和臨床預(yù)后不良有關(guān)。對自動調(diào)節(jié)產(chǎn)生的最佳灌注壓進行持續(xù)監(jiān)測，可以預(yù)防繼發(fā)性損傷并改善患者預(yù)后。對ICU醫(yī)生而言，床旁自動調(diào)節(jié)進行連續(xù)監(jiān)測已成為診療手段之一，雖然其臨床效果有待前瞻性和隨機試驗研究，但自動調(diào)節(jié)在為損傷大腦創(chuàng)造最佳生理環(huán)境中具有巨大潛力。我們對急性腦損傷自動調(diào)節(jié)相關(guān)的一些最新研究進行分析，討論其在ICU患者管理中的應(yīng)用，并總結(jié)出進一步的研究方法。

關(guān)鍵詞：床旁;自動調(diào)節(jié);急性腦病;患者

1.自動調(diào)節(jié)及臨床應(yīng)用可能性

越來越多的證據(jù)表明，壓力自動調(diào)節(jié)不是“全或無”的改變，而是在患者體內(nèi)動態(tài)地改變，這為個體治療提供了理論依據(jù)。此外，越來越多的人認識到自動調(diào)節(jié)作為一種潛在的病理缺陷，伴隨著灌注和代謝受損，可導致各種急性疾病造成的繼發(fā)性損傷加重和功能惡化。因此，對急性腦損傷患者而言，腦自動調(diào)節(jié)監(jiān)測是一種合理的治療策略，通過調(diào)控血壓波動，最大程度地保留自動調(diào)節(jié)功能，或最大程度地降低低血容量和高灌注帶來的危害。

由于大腦自動調(diào)節(jié)床邊連續(xù)監(jiān)測的可行性，大腦自動調(diào)節(jié)技術(shù)開發(fā)和其在ICU患者臨床治療和管理中有著廣泛的應(yīng)用前景。我們對腦自動調(diào)節(jié)在各種腦病中的應(yīng)用進行評估，并對自動調(diào)節(jié)得出的診療方案進行討論。

2.自動調(diào)節(jié)在急性腦病中的應(yīng)用

2.1創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic brain injury，TBI）

TBI是一種異質(zhì)性疾病，由TBI引起的繼發(fā)性損傷可引起病理生理學改變，從而導致葡萄糖代謝和體溫調(diào)節(jié)紊亂，呼吸和腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）中斷。對TBI患者而言，控制腦灌注是治療關(guān)鍵所在，盡管大多數(shù)TBI患者腦灌注壓（Cerebral perfusion pressure，CPP）波動相對平緩。

迄今為止，對TBI患者進行有創(chuàng)和無創(chuàng)神經(jīng)監(jiān)測是腦自動調(diào)節(jié)監(jiān)測中廣泛應(yīng)用的監(jiān)測方式，雖然其病理生理學機制尚不清楚，但對一些自動調(diào)節(jié)受損的TBI患者使用傳遞函數(shù)分析（Transfer function analysis，TFA）證明了其合理性。為了進一步了解TBI患者的腦血管反應(yīng)，我們使用實時計算和壓力反應(yīng)指數(shù)（pressure reactivity index，PRx）對此進行評估，只需對這些患者進行數(shù)小時的連續(xù)監(jiān)測并使用數(shù)學算法對曲線進行擬合，即可確定患者的最佳CPP（CPPopt）。此外，患者的中位CPP與計算得出的CPPopt之差代表了更差的臨床和功能預(yù)后。最近，Donnelly等對CPP自動調(diào)節(jié)進行估計并導出閾值，從而提出完整自動調(diào)節(jié)最佳CPP范圍?；颊逤PP長時間低于計算下限，出現(xiàn)預(yù)后不良和病死的可能性較大。這些研究表明，CPP是可調(diào)節(jié)變量，對患者CPP進行自動調(diào)節(jié)并導出具體參數(shù)在臨床實踐中具有廣泛的應(yīng)用前景。

2.2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）

?的SAH患者在住院期間會出現(xiàn)病情惡化。SAH導致的主要并發(fā)癥和殘疾原因包括遲發(fā)性腦缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）。盡管嚴重的血管痙攣與DCI相關(guān)，但人們對其因果關(guān)系存在質(zhì)疑。因此，單靠動脈狹窄似乎不足以解釋引起DCI的病理生理學因素。一些前瞻性研究表明SAH會導致腦自動調(diào)節(jié)功能受損[1]。如果沒有明確的分子途徑，人們對腦自動調(diào)節(jié)與DCI之間的關(guān)系仍存在質(zhì)疑。大多數(shù)研究表明腦缺血導致的血管麻痹和內(nèi)皮功能障礙是自身調(diào)節(jié)受損的原因。因此，我們需要進一步研究自動調(diào)節(jié)障礙的病理生理學機制，并對繼發(fā)性損傷發(fā)生的風險進行評估。

越來越多的人建議將血壓優(yōu)化和加強對血壓管理作為治療方案中的重點，但迄今為止此治療仍被嚴重忽視。幾項回顧性研究表明，優(yōu)化CPP可改善SAH患者自動調(diào)節(jié)功能和CBF，從而改善患者的預(yù)后。使用近紅外光譜（Near-infrared spectroscopy，NIRS）和其他連續(xù)監(jiān)測方式進行的前瞻性隨機試驗，通過計算得出的血壓最佳調(diào)控范圍從而指導SAH患者治療，有助于增強人們對此方法的了解。

2.3.缺血性卒中

血塊阻塞血管管腔使有效血流量降低至臨界閾值以下導致急性缺血性腦卒中，在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不可逆的組織損傷區(qū)域。血管成功再通之前，最終的梗塞面積很大程度上取決于側(cè)支血管代償灌注能力。

即使成功再通，至少在一周之內(nèi)，腦自動調(diào)節(jié)仍處于受損狀態(tài)。盡管缺血性腦卒中自動調(diào)節(jié)障礙的病理生理學機制尚未研究清楚，但可能與組織乳酸酸中毒導致的血管麻痹有關(guān)。自動調(diào)節(jié)障礙在受損半球更為嚴重，并且與更差的預(yù)后和更大的梗塞面積有關(guān)。然而，自動調(diào)節(jié)受損表明，缺血性卒中使系統(tǒng)壓力發(fā)生改變進一步影響到腦循環(huán)，使患者因CBF不足而出現(xiàn)新的梗塞。這一點特別重要，因為超過 60%的急性缺血性卒中患者會出現(xiàn)短暫性高血壓，但其最佳治療方案仍沒有統(tǒng)一標準。盡管血壓調(diào)控仍然是卒中管理中的關(guān)鍵，但是指南中對急性和亞急性發(fā)病期血壓調(diào)控的具體治療方案沒有統(tǒng)一標準。目前涉及血壓調(diào)控的指南建議不要對血壓進行干預(yù)，除非患者血壓超過220/120，或超過180/110mmHg且需要入院進行溶栓治療。然而，對可能受益于血壓調(diào)控的患者而言，患者的人口統(tǒng)計學參數(shù)沒有具體意義，因此也不用考慮患者自身獨特的生理調(diào)節(jié)。通過對高危患者進行識別，以及針對患者腦灌注壓波動制定的血壓治療方案對缺血性卒中患者有重要意義，我們的干預(yù)措施旨在限制梗死的進展以及高灌注帶來的不良后果。

3.存在的問題及展望

盡管以CPPopt為導向的治療可以改善TBI患者的預(yù)后，但仍存在許多問題。CPPopt是最理想的治療參數(shù)還是CPP應(yīng)該保持在自動調(diào)節(jié)下限以上？是否應(yīng)該單獨使用CPPopt或與其他監(jiān)測方式得出的參數(shù)一起使用？目前針對這些問題，正在進行的一項前瞻性臨床研究（NCT02982122）表明，與標準治療方案相比，使用自動調(diào)節(jié)指導TBI患者的血壓好處更多。此外，當無法使用連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測時，還需要進行更多的前瞻性研究來評估如NIRS和TCD等無創(chuàng)監(jiān)測方式在臨床中的應(yīng)用。

4.總結(jié)

實時連續(xù)監(jiān)測患者的床旁自動調(diào)節(jié)已應(yīng)用于臨床治療。大量觀察性研究表明，各種急性腦損傷導致的腦自動調(diào)節(jié)功能受損、完整的自動調(diào)節(jié)功能喪失與更差的預(yù)后獨立相關(guān)。迄今為止，雖然沒有有關(guān)研究表明大腦自動調(diào)節(jié)能夠優(yōu)化患者的治療方案，但基于自動調(diào)節(jié)實施的治療（如CPPopt驅(qū)動療法）表現(xiàn)出的巨大潛力，可為臨床治療帶來有意義的幫助。在當今更強調(diào)個體化治療的年代，根據(jù)患者實時自動調(diào)節(jié)，制定適用于血壓升高和降低的藥物治療方案，可優(yōu)化腦灌注壓并最終改善患者的臨床和功能預(yù)后。

作者簡介：杜曉鳳，女，1975.7，漢族，青海西寧，本科，講師，研究方向：護理類，畢業(yè)單位：中國醫(yī)科大學。