關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)后惡心嘔吐;防治

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectom y，LC）最常見的并發(fā)癥之一就是術(shù)后惡心嘔吐（ postoperative nausea and vomiting，PONV），其發(fā)生率可高達(dá)53% ～ 75%[1]，這不僅讓患者術(shù)后生活質(zhì)量受到影響， 嚴(yán)重者還可能會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥。到目前為止，臨床上還沒有一種單一的藥物或某項(xiàng)技術(shù)對(duì)LC術(shù)后惡心嘔吐有100% 的防治作用。因此為了探討如何防治LC術(shù)后惡心嘔吐以及降低其發(fā)生率，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制、影響因素、防治措施等研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

一、LC術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制

嘔吐產(chǎn)生的重要位置是孤束核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中特異核團(tuán)（包括呼吸核團(tuán)），催吐神經(jīng)回路的位置是后腦尾部，而惡心則可能通過前腦通路產(chǎn)生。2013年Napadow等 [2]的研究是此類研究的最新進(jìn)展，其使用功能性磁共振成像（fMRI）研究人類的惡心神經(jīng)反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)背側(cè)腦橋（臂旁核）、杏仁核、殼核被激動(dòng)早于暈動(dòng)的感覺。背側(cè)腦橋是后腦催吐中樞與前腦區(qū)域的中繼，接受孤束核的感覺輸入，因此尤為重要。在惡心的持續(xù)過程中，島葉皮質(zhì)、扣帶回、前額葉眶面、前額葉也參與其中。其次，手術(shù)對(duì)內(nèi)臟的牽拉和刺激、腸道內(nèi)環(huán)境的改變、血中毒素的釋放，都有可能作用于患者內(nèi)臟感受器和延腦催吐化學(xué)感受區(qū)，興奮嘔吐中樞，導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心嘔吐。

二、LC術(shù)后惡心嘔吐產(chǎn)生原因

1.患者因素

引起LC術(shù)后惡心嘔吐的患者因素有很多，目前研究發(fā)現(xiàn)，引起LC患者術(shù)后惡心嘔吐的患者因素中已證實(shí)的危險(xiǎn)因素有：年輕女性、不吸煙、有PONV病史或暈動(dòng)病史[3]。同時(shí)也有文獻(xiàn)研究報(bào)道：女性、接受過高等教育、既往化療史也是發(fā)生PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。相對(duì)而言，女性患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，其研究證實(shí)雌激素的水平與惡心嘔吐的發(fā)生有很大的關(guān)系，月經(jīng)周期黃體期術(shù)后惡心，嘔吐的發(fā)生率最高[5]。

就吸煙和不吸煙的患者而言，不吸煙者較吸煙者更容易發(fā)生PONV，可能是因?yàn)橄銦煙熿F中含有多環(huán)芳烴，長(zhǎng)期暴露其中可能誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450同工酶表達(dá)，這種酶與吸入麻醉藥引起的PONV 的機(jī)制有關(guān)，且尼古丁可以改變相關(guān)神經(jīng)受體的功能[6]。另外，從患者年齡方面來看，也有學(xué)者做過研究，成人的PONV發(fā)生率隨著年齡增加而降低，與年齡≥50 歲的患者比較，年齡<50 歲的患者發(fā)生 PONV 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]。關(guān)于患者胖瘦方面，研究發(fā)現(xiàn)肥胖的病人PONV的發(fā)生率也較高，其可能與某些脂溶性麻醉藥在脂肪內(nèi)蓄積而引起后續(xù)的不良反應(yīng)[8]。臨床醫(yī)護(hù)工作者只有了解了LC發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐在患者方面的這些因素，才能有針對(duì)性識(shí)別和采取必要性的預(yù)防措施，從而降低LC術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

2.手術(shù)過程中的影響因素

2.1氣腹因素

LC逐漸成為治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的主要手段之一，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中為了方便操作，一般都會(huì)建立氣腹，而CO2氣體常作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)建立氣腹的首選氣體，其氣腹的壓力大小往往會(huì)對(duì)患者的呼吸、循環(huán)、酸堿失衡以及術(shù)后惡心嘔吐等產(chǎn)生影響，這里著重闡述CO2氣腹對(duì) LC 術(shù)后惡心嘔吐所產(chǎn)生的影響。氣腹壓力越大， 手術(shù)中CO2經(jīng)腹膜吸收的量必然越多， 造成高碳酸血癥的情況就越嚴(yán)重，而高碳酸血癥直接作用于延腦極后的催吐化學(xué)感受區(qū)致術(shù)后 PONV的發(fā)生[ 9] ，同時(shí)CO2氣腹也可直接刺激膈神經(jīng)引起嘔吐。另外，由于腹腔內(nèi)CO2也會(huì)對(duì)胃腸產(chǎn)生壓力作用，從而導(dǎo)致胃內(nèi)容物容易反流，可能也是發(fā)生PONV的原因之一。

2.2術(shù)中的操作因素

LC過程中存在腹腔粘連、膽囊炎癥較重、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及手術(shù)操作過程粗暴等會(huì)增加PONV的發(fā)生率，或者術(shù)中牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜等也能興奮迷走神經(jīng)，也會(huì)增加PONV的發(fā)生率。此外手術(shù)刺激組織可引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部釋放P物質(zhì)以及5-HT3 等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，傳入嘔吐中樞引發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生[10]。

3.術(shù)后因素

術(shù)后患者疼痛、血壓過高、進(jìn)食過早、進(jìn)水過多等皆增加PONV的發(fā)生率[11]。疼痛尤其是內(nèi)臟或盆腔的疼痛會(huì)引起LC術(shù)后惡心嘔吐，而采用經(jīng)口鼻進(jìn)行胃管胃腸減壓時(shí)可降低術(shù)后嘔吐 ，但由于胃管會(huì)刺激咽喉部也可能引起惡心嘔吐。此外第一次進(jìn)食或進(jìn)液體后，尤其是快速攝入較多的液體或固體食物，也較容易發(fā)生惡心嘔吐。

4.麻醉因素

4.1麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，給氧操作不規(guī)范，未充分的將患者下頜托起，或者患者過于肥胖、面部瘢痕形成、畸形，以及老年患者面部凹陷牙齒脫落等因素導(dǎo)致面罩密閉不良，也會(huì)使部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)，使胃內(nèi)壓增高，增加了LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

4.2麻醉方式的選擇：在麻醉方式選擇方面，有研究報(bào)道，椎管內(nèi)麻醉 PONV 發(fā)生率低[12]。椎管內(nèi)麻醉用于腹腔鏡手術(shù)也有較多的報(bào)道，但要求較高，需要患者情況好、能合作、人工氣腹的壓力要相對(duì)較低，手術(shù)技術(shù)要求也高，因此椎管內(nèi)麻醉仍不能作為腹腔鏡手術(shù)的主要麻醉方法，最為常用麻醉方式還是全身麻醉，所以仍需要進(jìn)一步研究和探索在全麻方面如何做到降低LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

4.3麻醉用藥

為減輕術(shù)前患者的精神焦慮，緩解患者精神壓力，完善麻醉效果，我們常常在麻醉前給予術(shù)前用藥。其中咪達(dá)唑侖就是常用的一種術(shù)前用藥，它是一種短效苯二氮類藥物，具有抗焦慮及順行遺忘作用。Ahn 等[13]證實(shí)在全身麻醉前預(yù)防性應(yīng)用咪達(dá)唑侖，可以降低患者PONV的發(fā)生率。

阿片類藥物是一類常用于麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持藥物，也是常導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的一類藥物。阿片類藥物能通過δ-受體刺激延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)極后區(qū)化學(xué)感受器觸發(fā)帶，從而導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。

氯胺酮的使用也會(huì)增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率，但現(xiàn)在的LC很少使用氯胺酮作為麻醉誘導(dǎo)或者維持藥物。采用丙泊酚誘導(dǎo)可以降低LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

神經(jīng)肌肉阻滯藥類藥一般不引起LC術(shù)后惡心嘔吐，但在使用新斯的明等藥物拮抗時(shí)，LC術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加。

吸入麻醉藥物是目前麻醉中廣泛應(yīng)用的一類藥物，可增加 LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，其機(jī)制是可能通過刺激大腦皮層和嘔吐中樞，也可能刺激胃腸道的迷走神經(jīng)產(chǎn)生5-羥色胺（ 5-HT3 ）受體進(jìn)而導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生[14]。

四、LC術(shù)后惡心嘔吐的影響

LC術(shù)后惡心嘔吐不僅增加患者術(shù)后的切口疼痛，同時(shí)使患者的血壓增高，心率加快，心肌氧耗量增加，對(duì)于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能導(dǎo)致其心肌缺血、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[15];LC術(shù)后惡心嘔吐還會(huì)增加誤吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。LC術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生時(shí)，劇烈的腹肌和膈肌運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致膽囊切除區(qū)域出血、鈦夾脫落等并發(fā)癥，給患者帶來很多痛苦和不適。 因此預(yù)防和治療LC術(shù)后惡心嘔吐對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)非常重要。

五、LC術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療措施

1.針對(duì)患者因素的防治措施

認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前訪視及麻醉前評(píng)估，了解患者是否合并其他疾病，例如高血壓、腸梗阻、胃腸炎、暈動(dòng)病史等，針對(duì)患者存在的疾病，在手術(shù)安排允許的情況下，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療及干預(yù)。針對(duì)女性患者處于月經(jīng)期的情況，如手術(shù)可以延期的話，建議月經(jīng)結(jié)束后在進(jìn)行手術(shù)。此外在術(shù)前訪視中還有一項(xiàng)很重要的工作，就是與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前溝通與交流，良好的溝通方式、融洽的溝通氛圍可以減輕患者的焦慮、緊張情緒，可以建立對(duì)麻醉醫(yī)生的信任，也有助于麻醉工作的順利開展，有研究表明，LC術(shù)后PONV是患者心理、手術(shù)因素綜合作用的結(jié)果，通過早期護(hù)理干預(yù)手段提高手術(shù)效率、減少患者術(shù)前焦慮，并在術(shù)后早期合理應(yīng)用抗吐藥有助于降低LC術(shù)后PONV發(fā)生率[16]。

2.麻醉誘導(dǎo)方面的防治措施

麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥物使用得當(dāng)，麻醉深度滿意、麻醉效果良好，尤其是氣管插管前能正確規(guī)范使用面罩進(jìn)行通氣，減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)，從而可以減少患者LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

在麻醉誘導(dǎo)時(shí)不可避免地出現(xiàn)氣體進(jìn)入胃內(nèi)，可在手術(shù)開始前放置胃管，這樣有利于手術(shù)野的顯露，不妨礙手術(shù)操作，但由于胃管對(duì)咽喉的刺激，也會(huì)造成LC術(shù)后發(fā)生 PONV，所以可以在排空胃內(nèi)空氣后，手術(shù)結(jié)束前拔除胃管，這樣就減少LC術(shù)后發(fā)生 PONV。

另外可以采用快速順序誘導(dǎo)的方式來性進(jìn)行LC手術(shù)的麻醉導(dǎo)，對(duì)LC 一般來說都是擇期手術(shù)，患者一般不存在飽胃狀態(tài)，在排除琥珀膽堿或者羅庫(kù)溴銨使用禁忌癥及慎用的情況下，可以給予琥珀膽堿或者起效快的羅庫(kù)溴銨來進(jìn)行不做呼吸的麻醉誘導(dǎo)，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥起作用后立即插管，采取不做呼吸的麻醉誘導(dǎo)，就可以減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，但不是所有的LC患者都可以采取誘導(dǎo)方式，如合并心肺疾病的患者、肺功能差的患者、氧儲(chǔ)備功能差的患者等都要慎用這種方式來進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

3.針對(duì)麻醉藥物的防治措施

在LC的麻醉中，采用全憑靜脈麻醉可以減少PONV的發(fā)生，并且在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可以加用咪達(dá)唑侖，不僅可以減少PONV 的發(fā)生，也可以減少其他麻醉誘導(dǎo)藥物的用量，在麻醉維持過程中，使用丙泊酚、瑞芬太尼以及右美托咪定來維持麻醉，同樣可以預(yù)防PONV。也有學(xué)者建議使用全麻對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后不應(yīng)給予患者拮抗藥物，這樣可避免發(fā)生惡心嘔吐并發(fā)癥，降低患者的痛苦[17]。

4.針對(duì)手術(shù)術(shù)中情況的防治措施

4.1氣腹壓

有研究認(rèn)為降低 CO2 充氣的流速和氣腹的壓力可減少術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。所以 LC 術(shù)中在能滿足手術(shù)顯露的前提下，降低氣腹壓力，可以減少LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

4.2手術(shù)操作

在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，動(dòng)作輕柔，盡量避免過度牽拉膽囊、腸管、胃壁、胃腸系膜，減少對(duì)腹膜的刺激，可以減少LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

5.采用止吐藥物的防治措施

5.1 5-HT3受體阻滯劑

5-HT3受體阻滯劑在阻斷中樞化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)5-HT3受體的同時(shí)，也能阻斷外周迷走神經(jīng)末梢5-HT3受體從而降低惡心嘔吐的發(fā)生。目前5-HT3受體阻滯劑分為第一代5-HT3受體阻斷劑（代表藥昂丹司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊等）和第二代 5-HT3受體阻斷劑（代表藥帕洛諾司瓊）。這類藥物對(duì)預(yù)防LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生有著舉足輕重的作用，并且第二代的代表藥帕洛諾司瓊具有更高的效能及更高的親和力。Chun 等[19]的研究證實(shí)，帕洛諾司瓊0.075mg靜脈注射，可顯著降低術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生率。

5.2多巴胺受體拮抗劑

多巴胺受體拮抗劑主要通過阻斷神經(jīng)節(jié)基底部的多巴胺受體發(fā)揮抗嘔吐作用，此類藥物常用的有：甲氧氯普胺注射液、氟哌利多等。Wallenborn 等[20]進(jìn)行一個(gè)大型的多中心的研究，比較不同劑量的甲氧氯普胺（10mg、25mg和50mg）和術(shù)中靜脈注射地塞米松8mg聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防PONV，通過研究評(píng)估副作用最小而預(yù)防PONV最有效的甲氧氯普胺的劑量。25mg和50mg劑量甲氧氯普胺均有效預(yù)防早期PONV（0 ～12h），但只有50mg劑量能減少PONV（12～24h），10mg 劑量的甲氧氯普胺是沒有止吐效果的。

5.3糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可能是抑制了與惡心嘔吐相關(guān)的炎性介質(zhì)的釋放，最常使用的是地塞米松。地塞米松的抗嘔吐機(jī)制尚不完全清楚，對(duì)需要麻醉的病人預(yù)防性靜脈注射地塞米松可以預(yù)防惡心嘔吐，作用機(jī)制可能與其同時(shí)具有穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，減少組織水腫等作用有關(guān)，而且地塞米松可增強(qiáng)其他抗嘔吐藥物對(duì)其受體的敏感性，從而加強(qiáng)了地塞米松聯(lián)合其他抗嘔吐藥物的止吐效果。有研究表明，對(duì) LC 的PONV預(yù)防，單用地塞米松10mg或氟哌利多2.5mg其PONV發(fā)生率高于單用格拉司瓊3 mg或聯(lián)用地塞米10 mg +氟哌利多2.5 mg，而單用格拉司瓊3mg或地塞米松10mg聯(lián)用氟哌利2.5 mg對(duì)預(yù)防LC的PONV效果是相似的[21]。

5.4阿片受體拮抗劑，

納諾酮是特異性類阿片拮抗劑，通過競(jìng)爭(zhēng)阿片受體而起作用。據(jù)研究表明，低劑量的納洛酮（0.25μg/kg/h）可以有效的降LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[22]。

5.5 P物質(zhì)

P物質(zhì)是廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，能與腹部迷走神經(jīng)、孤束核和腦極后區(qū)中NK1受體結(jié)合，誘發(fā)嘔吐。而阿瑞匹坦是NK-受體拮劑，可阻斷P物質(zhì)的致吐作用。近期的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與昂丹司瓊比較，阿瑞匹坦具有更強(qiáng)的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限且價(jià)格昂貴，尚未納入預(yù)防PONV的一線用藥[23]。

6.穴位刺激

穴位刺激用來防治 PONV的作用機(jī)制可能通過抑制嘔吐中樞和/或調(diào)節(jié)胃腸功能，其應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后不同時(shí)機(jī)均可產(chǎn)生防治PONV的作用[24-25]，針刺、電針、埋線、穴位注射、穴位按揉及耳穴刺激均可用于整個(gè)圍術(shù)期防治PONV。

六、 展望

總之，為了降低患者LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、減輕 LC術(shù)后惡心嘔吐為患者帶來的痛苦，文章已詳細(xì)闡述了LC術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制、影響因素以及防治措施等，但目前仍然無法做到完全消除LC術(shù)后惡心嘔吐，仍需進(jìn)一步研究和探索，期待今后能有更好方法及藥物來治療或消除LC術(shù)后惡心嘔吐，減少患者痛苦，提升患者蘇舒適感和滿意度。

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作者簡(jiǎn)介：

陳友波 1989年4月 男 漢族 云南羅平 大學(xué)本科 怒江州人民醫(yī)院 673199 ?主治醫(yī)師 ?從事臨床麻醉工作

通訊作者：錢金橋 ?教授 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 從事麻醉工作