貫佳瑩 南勇善

【摘 要】聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction， VCD）又稱反常聲帶運(yùn)動(dòng)（paradoxical vocal cord motion， PVCM）?！?】是指在呼吸周期吸氣相聲帶反常內(nèi)收， 聲門裂變窄， 從而表現(xiàn)胸腔外氣道阻塞癥狀， 如喘鳴、咳嗽、胸悶氣短、呼吸困難等。該病在臨床并不罕見， 尤其多見于青少年人群， 并且由于其臨床表現(xiàn)酷似支氣管哮喘， 可反復(fù)發(fā)作、驟然起病， 故常導(dǎo)致不必要的藥物治療或有創(chuàng)性操作：如長(zhǎng)期類固醇激素治療、氣管插管或氣管切開等。因此， 正確認(rèn)識(shí)聲帶功能障礙以減少不必要的醫(yī)源性損害非常重要有的患者甚至被誤診長(zhǎng)達(dá)10年之久【2】。許多急性發(fā)作的PVCM病例，藥物治療根本無(wú)效，只能住院治療，行氣管插管甚至氣管切開【3】PCVM的總體發(fā)生率僅為2.8%～12%【4.5】，極為少見。本文報(bào)道1例反常聲帶運(yùn)動(dòng)障礙的女性患者，急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】反常聲帶運(yùn)動(dòng)（PVCM），哮喘，呼吸困難

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）08-0273-01

病例報(bào)告：患者女30歲，體重85Kg，身高170cm，因闌尾炎急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，既往無(wú)高血壓心臟病史，但自述有哮喘（病例記錄哮喘藥物治療無(wú)效）和焦慮癥病史。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，患者手術(shù)時(shí)間1個(gè)小時(shí)，麻醉誘導(dǎo)采用常規(guī)誘導(dǎo)，咪達(dá)唑倫3mg，順阿曲庫(kù)胺16mg，依托米脂20mg，舒芬太尼20ug手術(shù)過(guò)程順利，患者意識(shí)恢復(fù)后，能張嘴配合，呼之能應(yīng)，清醒后送往麻醉恢復(fù)室。30分鐘之后，蘇醒室護(hù)士報(bào)告患者突發(fā)呼吸困難。接到通知后和科主任迅速趕往蘇醒室，發(fā)現(xiàn)患者心率99次/分，血壓140/90mmHg，氧飽和度100%。馬上面罩加壓給氧，氧流量為10L，患者自述不能呼吸，感到喉嚨發(fā)緊，但無(wú)胸部發(fā)緊。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)患者處于明顯的焦慮之中，其頸部處于屈曲位。馬上進(jìn)行床旁體格檢查，發(fā)現(xiàn)聽診聞及吸氣性喘鳴音，無(wú)發(fā)音困難，無(wú)咳嗽和咳痰。由于當(dāng)時(shí)不能立即判斷找出原因，給予最小劑量腎上腺素后患者癥狀有所改善，繼而推注10mg地塞米松和20mg呋塞米，效果不明顯。

討論：在早期大部分資料顯示PVCM病人以青少年及女性多見， 其發(fā)作都與緊張、極度壓抑等精神因素有關(guān)， 被認(rèn)為是一種心因性疾病 ;在近期關(guān)于成人的臨床研究中也發(fā)現(xiàn)類似情況，999 年Michael 等分析了40 例勞累性呼吸困難軍人，其中15%診斷為PVCM， 也認(rèn)為與精神緊張、心理壓力過(guò)重相關(guān)。但同時(shí)關(guān)機(jī)體器質(zhì)性病變導(dǎo)致PVCM的資料不斷增加，有資料顯示大腦皮質(zhì)層損傷、中風(fēng)可引起VCD ， Perkner等證明PVCM與職業(yè)及環(huán)境刺激物的暴露直接相關(guān);并且隨著研究深入發(fā)現(xiàn)PVCM合并其他疾病的報(bào)道逐漸增加， 其中合并支氣管哮喘的資料最多，994 年Newman 等分析了一組難治性哮喘病人， 其中10 %為單純性PVCM， 另有30 %系PVCM合并哮喘;Ahrens 等研究5 例VCD 兒童皆伴有胃食道反流。因此， 依據(jù)目前臨床研究結(jié)果， VCD 絕不僅僅是一種精神心理因素所致疾病。但心理因素被認(rèn)為是誘發(fā)反常聲帶運(yùn)動(dòng)的主要因素。.當(dāng)然也存在全身麻醉誘發(fā)PVCM的報(bào)道.回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)PVCM為自限性疾病，很少有患者發(fā)生長(zhǎng)期后遺癥。

本例報(bào)告中的患者在使用小劑量咪達(dá)唑侖之后患者癥狀緩解.但要記?。涸谑褂面?zhèn)靜藥物之前要確認(rèn)患者是否存在二氧化碳潴留。PVCM 治療原則是病因治療， 以盡快恢復(fù)聲帶正常運(yùn)動(dòng)，緩解急性呼吸道癥狀。并應(yīng)注意緩解病人的緊張情緒， 有利于聲帶松弛、減輕聲帶水腫、恢復(fù)通暢的呼吸功能。藥物和其他療法則包括：氦氧混合氣（20%氧+80 %氦或30 %氧+70 %氦）吸入， 能緩解上呼吸道阻塞性疾病引起的呼吸困難，但對(duì)哮喘及其他下呼吸道疾病無(wú)效 。Maillard 等報(bào)道喉內(nèi)注射肉毒素A 也能有效地緩解PVCM的癥狀， 但常用于嚴(yán)重病人。Todisco 等.報(bào)道經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療重癥肌無(wú)力所致PVCM 例， 效果非常明顯。但是否對(duì)所有類型PVCM都有效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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