張競月 金華

【摘 要】腎血管性高血壓（RVH）是繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一，作為血管緊張素依賴性高血壓的原型已被廣泛研究。大多數(shù)病例是由動脈粥樣硬化病變繼發(fā)纖維肌發(fā)育不良引起的，但多種原因，如腎動脈剝離或栓塞性疾病，可產生相同的癥狀。本文圍繞腎血管性高血壓的病因、病理生理、治療等方面進行闡述。

【關鍵詞】腎血管性高血壓;腎動脈狹窄;病理生理;病因;診斷

【中圖分類號】 R544.14【文獻標識碼】 B 【文章編號】1002-8714（2020）08-0081-01

腎血管性高血壓（renovascular hypertension， RVH）是繼發(fā)性高血壓的最常見的病因之一。RVH的發(fā)病主要是單側或兩側腎動脈及其分支狹窄、阻塞使腎血管流量減少，導致腎臟內的球旁細胞合成和分泌腎素增多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進而引起血壓升高，形成頑固性高血壓。國內近來的一項研究發(fā)現(xiàn)，臨床大約有2%的高血壓患者由腎動脈狹窄所致。而在老年性高血壓患者中，導致繼發(fā)性高血壓原因中以腎血管性高血壓所占比例最高（67.8%）。在發(fā)病早期，血壓常有波動，即腎素分泌增多時，血壓升高，而機體尚能代償使血壓降低，臨床上與一般性高血壓很難區(qū)別，容易忽略。但是近幾年隨著影像學、藥物治療學和血管介入治療方法的快速發(fā)展，對RVH診療水平不斷提高，檢出率也在逐步增加。

1 RVH的流行病學和病因

引起腎動脈狹窄的病因有動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄;肌纖維發(fā)育不良;腎動脈動脈瘤;腎動脈炎;節(jié)段性動脈閉塞;腎動脈的外在壓迫等。動脈粥樣硬化是最常見的病因，約占腎動脈狹窄病例的80%，主要見于老年人，而纖維肌性發(fā)育不良及大動脈炎則主要見于青年人，女性居多。在接受外周血管疾病血管研究的患者中，有12%至45%的患者存在某種程度的動脈粥樣硬化性腎血管病變，在接受冠狀動脈造影的患者中，有14%至40%的患者存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病。

2 病理生理學

腎血管性高血壓是由向腎臟的血流灌注減少引起的。因其他原因進行血管成像的患者中可能發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的腎血管疾病，但輕微的血流動力學狹窄可能不具有臨床意義。臨床研究表明，僅在球囊遠端的壓力比近端壓力降低10%至20%之后，使用擴張球囊進行的閉塞才會導致腎素釋放病變。這些測量值對應至少20至25 mm Hg的跨病變峰收縮壓梯度和至少70%的管腔狹窄。因此，許多通過臨床影像學工具發(fā)現(xiàn)的病變在血液動力學上是無關緊要的。隨著腎素-血管緊張速（RAS）的發(fā)展，壓力和血流量急劇下降。實驗性腎血管疾病中高血壓的發(fā)展與腎素釋放直接相關，腎素釋放會增加全身和遠端腎臟的壓力以維持腎臟灌注。實驗研究，血壓升高可以是急性的，也可以是漸進的。低灌注狀態(tài)觸發(fā)了其他途徑，這些途徑往往會恢復腎臟灌注。從腎血管實驗模型以及在人體中已經很好地確定，RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）的活化和鈉的滯留在RVH中起主要作用。

3 診斷標準

腎血管性高血壓患者入選標準。臨床線索：①30歲以前或50歲以后發(fā)現(xiàn)的高血壓，特別是無高血壓家族史者;②不可解釋的一側腎臟萎縮或兩側腎臟直徑相差大于1.5cm③腹部、腰部可聞及血管雜音;④坐位腎素活性提示高腎素;⑤應用ACEI或ARB后出現(xiàn)急性腎衰：⑥不明原因的腎衰，而尿常規(guī)正常，特別是老年人;納入標準：滿足上述1項以上臨床線索的難治性高血壓患者建議行腎動脈造影檢查，腎動脈造影提示腎血管損傷的患者診斷為腎血管性高血壓。

4 RVH的治療

4.1藥物治療：藥物不能阻止腎動脈狹窄進展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側腎動脈狹窄呈高腎素者，常首選ACEI或ARB，也可鈣通道阻滯劑，但必須從小劑量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低;雙側腎動脈狹窄者應慎用ACEI或ARB，可采用β受體拮抗劑。為了有效控制血壓，常需要多種降壓藥物配伍應用。

4.2介入治療：經皮腎血管成形術（PTRA，用球囊擴張腎動脈）尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。對于無臨床癥狀但血流動力學改變明顯的雙側或孤立腎動脈狹窄的患者，或單側狹窄而腎功能進展性下降的患者，也可考慮行PTRA。當動脈粥樣硬化的開口病變或PTRA失敗時可用血管內支架成形術補救。

4.3外科手術：外科手術包括動脈內膜剝離術，血管和肝、腎或脾臟的旁路術和自體移植術，以使病腎重新獲得血供。

綜上所述，目前RVH在繼發(fā)性高血壓人群中發(fā)病率高，綜合的醫(yī)學治療，包括使用阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)和脂質控制的藥物，應該成為管理動脈粥樣硬化性腎血管病的基礎。對于RVH患者的治療仍是重中之重，目的不僅在于血壓的控制，更是為了延緩高血壓引發(fā)的其他心腦血管疾病的發(fā)生。

參考文獻

[1] Herrmann SM， Textor SC. Current concepts in the treatment of renovascular hypertension.Am J Hypertens018;31：139–49.

[2] Ritchie J， Green D， Chrysochou C， et al. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease： prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis014;63：186–97.

[3] de Mast Q， Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups： a systematic literature review. J Hypertens009;27：1333–40.

[4] Eirin A， Lerman LO. Darkness at the end of the tunnel： poststenotic kidney injury. Physiology （Bethesda）013;28：245–53.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2011，8：1-5.