劉海根 朱云娟

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAPB）在全身麻醉剖宮產(chǎn)中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2018年5月～2019年10月于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組常規(guī)行全身麻醉剖宮產(chǎn)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前行超聲引導(dǎo)TAPB。比較兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、瑞芬太尼用量、血壓、心率，記錄術(shù)后初乳時間以及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。比較兩組新生兒出生后的Apgar評分、神經(jīng)和適應(yīng)能力評分（NACS）。結(jié)果 觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2、4、12、24 h的術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后4、12、24 h的VAS評分均低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TAPB應(yīng)用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中，能夠減少全身麻醉藥物對產(chǎn)婦的影響，減輕術(shù)后疼痛，減少胎兒抑制，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn);雙側(cè)腹橫肌平面阻滯;超聲;全身麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0160-04

Application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in cesarean section under general anesthesia

LIU Hai-gen1? ?ZHU Yun-juan2

1. Department of Anesthesiology， Nanshan District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000， China; 2. Department of Gynecology， Shenzhen Hospital， Peking University， Guangdong Province， Shenzhen? ?518035， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） in cesarean section under general anesthesia. Methods From May 2018 to October 2019， 60 pregnant women underwent cesarean section under general anesthesia in Nanshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City were selected as the research subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group received general anesthesia cesarean section， and the observation group received ultrasound guided TAPB before operation on the basis of the control group. The time from anesthesia induction to fetal delivery， operation time， intraoperative blood loss， dosage of Remifentanil， blood pressure and heart rate were compared between the two groups. Postoperative colostrum time and visual analogue scale （VAS） score were recorded. The Apgar score， neurological and adaptive capacity score （NACS） after birth were compared between the two groups. Results The dosage of Remifentanil in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After delivery of the fetus， systolic blood pressure and heart rate in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The VAS scores at 2， 4， 12 and 24 h after surgery in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The colostrum time in the observation group was earlier than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores at 4， 12 and 24 h after surgery in both groups were lower than those at 2 h after surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. The Apgar score 1 min after birth in the observation group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in Apgar score at 5 min after birth （P>0.05）. There were no significant difference in NACS scores at 24 and 48 h after birth between the two groups （P>0.05）. NACS scores of the two groups at 48 h after birth were compared with those of those at 24 h after birth， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Ultrason-guided TAPB application in general anesthesia cesarean section can reduce the influence of general anesthesia drugs on parturient women， reduce postoperative pain and fetal inhibition， worthy of clinical recommendation.

[Key words] Cesarean section; Transversus abdominis plane block; Ultrasound; General anesthesia

全身麻醉藥物劑量會影響到產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血流動力學(xué)[1]，同時藥物通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，容易引起新生兒抑制[2]，但是麻醉藥物應(yīng)用不足同樣不利于產(chǎn)婦早期恢復(fù)[3]。加強剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)痛管理，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）應(yīng)用于需要開腹手術(shù)的疾病治療中，能夠改善術(shù)后疼痛和早期質(zhì)量恢復(fù)，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響較小[4]，能否應(yīng)用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中暫無定論。本研究選取于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，旨在探討全身麻醉剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TAPB的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年10月于深圳市南山區(qū)婦幼保健院行全身麻醉剖宮產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組產(chǎn)婦，年齡28～39歲，平均（34.2±6.3）歲;孕齡35～39周，平均（37.1±2.2）周;體重68～80 kg，平均（72.3±8.4）kg。對照組產(chǎn)婦，年齡28～40歲，平均（34.1±6.7）歲;孕齡35～39周，平均（37.0±2.0）周;體重66～80 kg，平均（72.6±7.9）kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)深圳市南山區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，研究對象均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①符合剖宮產(chǎn)指征[5]的產(chǎn)婦;②年齡20～40歲產(chǎn)婦;③單胎妊娠的產(chǎn)婦;④胎心監(jiān)測正常的產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準：①有術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者;②有合并心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病或精神疾病者;③有麻醉藥物過敏史者。

1.3方法

對照組：常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度等，建立前壁淺靜脈通道。丙泊酚（西安力邦制藥，產(chǎn)品批號：1903291，規(guī)格：20 ml）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，產(chǎn)品批號：90A08011，規(guī)格：1 mg）利用生理鹽水分別稀釋至2 mg/ml和1 μg/ml，根據(jù)產(chǎn)婦體重，首次靜脈注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，隨后瑞芬太尼以0.05～0.10 μg/（kg·min）、羅庫溴銨（N.V. ORGANON公司，產(chǎn)品批號：1906013，規(guī)格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg維持，肌肉松弛后置入喉罩，開始行剖宮產(chǎn)胎兒分娩手術(shù)。胎兒娩出后，根據(jù)產(chǎn)婦生命體征調(diào)整瑞芬太尼用量加深麻醉，開始縫皮時停藥，待產(chǎn)婦意識完全恢復(fù)。

觀察組：常規(guī)監(jiān)測和開放外周靜脈同對照組。利用超聲探頭（Sono Site公司，美國）進行定位，于腋中線由肋緣至髂嵴掃描，移動超聲探頭尋找腰方肌，于腰方肌和腹橫肌筋膜間注射0.375%羅哌卡因（阿斯利康有限公司，國藥準字：H20100103，產(chǎn)品批號：NBAW，規(guī)格：20 mg/ml）20 ml行TAPB，確定痛覺阻滯平面達T8～L1節(jié)段平面。全身麻醉剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)方式同對照組。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

觀察比較兩組產(chǎn)婦的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)以及新生兒情況。

①產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出（I-D）時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、瑞芬太尼用量、誘導(dǎo)前和胎兒娩出后的血壓和心率。記錄術(shù)后初乳時間。利用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時間點（術(shù)后2、4、12、24 h）的疼痛情況進行評價，疼痛程度按等級分為0～10分，評分越高，代表疼痛越嚴重。

②新生兒的相關(guān)指標(biāo)。比較兩組新生兒出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、術(shù)后24 h神經(jīng)和適應(yīng)能力評分（neurological and adaptive capacity score，NACS）、術(shù)后48 h NACS評分以及出生體重。Apgar評分0～10分，評分越高，代表新生兒窒息程度越低。NACS評分0～40分，評分越高，代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用越低。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組的I-D時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組誘導(dǎo)前的收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。娩出后，觀察組的收縮壓、心率與本組誘導(dǎo)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。娩出后，對照組的收縮壓和心率低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后各時間點（術(shù)后2、4、12、24 h）的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4、12、24 h，兩組的VAS評分均低于本組術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

與本組術(shù)后2 h比較，#P<0.05

2.3兩組新生兒情況的比較

兩組新生兒的出生體重和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組新生兒出生后5 min的Apgar評分與出生后1 min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組新生兒出生后5 min的Apgar評分高于出生后1 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

過去認為，全身麻醉剖宮產(chǎn)導(dǎo)致妊娠死亡是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因，其死亡率高于使用椎管內(nèi)麻醉[6]。但隨著麻醉藥物的進展，以瑞芬太尼為代表的半衰期短的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，降低了麻醉風(fēng)險，成為全身麻醉剖宮產(chǎn)的首選，但與其他藥物聯(lián)合后仍會對產(chǎn)婦血流動力學(xué)產(chǎn)生一定影響，甚至引起胎兒抑制[7]。

TAPB應(yīng)用于腹部手術(shù)中，能夠在減少不良反應(yīng)的同時，促進恢復(fù)[8]，加速轉(zhuǎn)歸。Arzu等[9]的研究結(jié)果顯示，TAPB聯(lián)合全身麻醉能夠顯著降低術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短住院時間。但上述阻滯方式應(yīng)用于全身麻醉剖宮產(chǎn)中，用于減少鎮(zhèn)痛藥物對產(chǎn)婦和新生兒的不良反應(yīng)尚未有大型臨床研究證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胎兒娩出后，觀察組的收縮壓和心率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示術(shù)前應(yīng)用TAPB，能夠減少術(shù)中瑞芬太尼等藥物的使用，減少麻醉藥物對產(chǎn)婦血壓、心率的影響。瑞芬太尼無法固定劑量，一般使用0.05～0.10 μg/（kg·min），兩倍的跨度需要根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)中具體情況決定。本研究中觀察組胎兒娩出后產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，因此鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量少于對照組。劉璐等[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TAPB能夠阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)支配，減少剖宮產(chǎn)手術(shù)部位的傷害刺激，與全身麻醉藥物相比，針對下腹部手術(shù)的阻斷更加高效，因此劉璐等[10]研究中的剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量和術(shù)后48 h累積用量，與本研究結(jié)論相似。

VAS評分能夠直觀反映產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、4、12、24 h的術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的初乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后4、12、24 h的VAS評分均低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示術(shù)前TAPB能有效降低術(shù)后疼痛，減輕疼痛對初乳的影響。TAPB術(shù)中應(yīng)用的麻醉藥物為長效阻滯藥物羅哌卡因，其麻醉時效和作用強度均為普魯卡因的8倍[11]，鎮(zhèn)痛時間約24 h，因此應(yīng)用羅哌卡因進行TAPB能夠維持術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果，促進更早初乳。彭燁[13]的研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB能夠提高產(chǎn)婦催乳素的水平，促進泌乳，因此縮短初乳時間。與本研究結(jié)論一致。

降低胎兒抑制是提高全身麻醉剖宮產(chǎn)胎兒結(jié)局的重要一環(huán)，Apgar評分與NACS評分能夠反映胎兒抑制的程度[12-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒出生后1 min的Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒出生后5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后24、48 h的NACS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生后48 h的NACS評分與本組出生后24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示TAPB能夠降低胎兒抑制，其主要效應(yīng)來自于鎮(zhèn)痛藥物使用減少，并且瑞芬太尼能夠較快代謝與分布，胎兒抑制發(fā)生率低，該結(jié)論與徐光紅等[16]的研究結(jié)果相似。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著胎兒出生時間的延長，胎兒抑制逐漸消失，體現(xiàn)了瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)中的安全性。

綜上所述，全身麻醉剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)TAPB，能夠減少全身麻醉藥物對產(chǎn)婦的影響，減輕術(shù)后疼痛，減少胎兒抑制，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-11-21）