劉城璐 朱 賢 徐 暢 張曉峰 江 葦 許 紅

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016；2成都市龍泉驛區(qū)衛(wèi)生人才服務(wù)中心，成都，610100；3成都市成華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，成都，610000

孕產(chǎn)婦保健水平是反映一個(gè)國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國孕產(chǎn)婦死亡率由2010年的30/10萬降至2018年的18.3/10萬[1]。由此可見，我國孕產(chǎn)婦保健工作取得了一定成效，但貧困少數(shù)民族地區(qū)孕產(chǎn)婦的健康狀態(tài)仍相對較差，死亡率相對較高[2]?！丁敖】抵袊?030規(guī)劃綱要》提出了“健康中國”建設(shè)的主要指標(biāo)中包含孕產(chǎn)婦死亡率，并且明確2020-2030年需全面提升孕產(chǎn)婦保健水平[3]。為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，應(yīng)分類施策，逐步縮小地區(qū)差距。西藏自治區(qū)(以下簡稱“西藏”)和四川省涼山彝族自治州(以下簡稱“涼山州”)為我國最大的藏族和彝族聚集地，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差，醫(yī)療水平落后，開發(fā)建設(shè)困難。本研究旨在調(diào)查西藏自治區(qū)日喀則市和四川省涼山彝族自治州少數(shù)民族貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科服務(wù)現(xiàn)狀，以發(fā)現(xiàn)問題并探討對策。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本調(diào)查于2016年9-10月對西藏日喀則市薩迦縣、昂仁縣和四川涼山彝族自治州越西縣、甘洛縣等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差地區(qū)的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。采用分階段按容量比例概率抽樣法 (Probability Proportional to Size, PPS)，抽取西藏日喀則市薩迦縣、昂仁縣的2所縣級醫(yī)科機(jī)構(gòu)和10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川省涼山州越西縣、甘洛縣的4所縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法

采用項(xiàng)目課題組自行研制的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員基本情況、設(shè)施設(shè)備配置情況、日常分娩服務(wù)與急救服務(wù)提供情況等。以自填問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下向醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息員說明調(diào)查注意事項(xiàng)。調(diào)查完成后由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和調(diào)查團(tuán)隊(duì)對問卷進(jìn)行兩級審核后，再統(tǒng)一上傳至數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)呈現(xiàn)采用數(shù)量(百分比)表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

2.1.1 產(chǎn)科床位數(shù)。西藏薩迦縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科床位數(shù)為8張，昂仁縣產(chǎn)科床位數(shù)為15張，兩縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有產(chǎn)科床位23張，每千人口產(chǎn)科床位數(shù)0.2張。鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科床位數(shù)為(2.60±2.55)張，有4所無產(chǎn)科床位，最多為6張。四川省調(diào)查地區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科床位數(shù)為(22.00±10.46)張，最少8張，最多30張，每千人口產(chǎn)科床位數(shù)0.15張；鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科床位數(shù)為(1.81±4.01)張，有18所無產(chǎn)科床位，最多的有12張。

2.1.2設(shè)備設(shè)施情況。西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)16項(xiàng)生產(chǎn)與分娩物品的整體配置率為78.13%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院為36.87%；兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未配置剖宮產(chǎn)手術(shù)包、輸血設(shè)備與可供使用的血液。四川省調(diào)查地區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)與分娩物品的整體配置率為85.93%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院整體配置率為11.08%，且吸耳球、輸血設(shè)備與可供使用的血液等鄉(xiāng)衛(wèi)生院均未配置。調(diào)查地區(qū)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無輸血設(shè)備與可供使用的血液。見表1。

表1 川藏兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)與分娩物品配置情況 n(%)

2.1.3 醫(yī)務(wù)人員情況。西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科人員占19.67%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科人員占21.79%；四川省涼山地區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科人員占12.52%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科人員占15.32%。

從崗位結(jié)構(gòu)類型來看，西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)比為1∶0.25，產(chǎn)科病床與產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員之比為1∶0.52，每千人口產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)為0.07；鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)比為1∶1.17，產(chǎn)科病床與醫(yī)務(wù)人員之比為1∶0.65。四川省涼山地區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)比1∶0.70，產(chǎn)科病床與醫(yī)務(wù)人員之比為1∶0.75；每千人口產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)為0.05，鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)比為1∶0.47，產(chǎn)科病床與醫(yī)務(wù)人員之比為1∶1.05。從學(xué)歷構(gòu)成來看，西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員以大專學(xué)歷為主(50%)，鄉(xiāng)級以中專學(xué)歷為主(52.94%)；四川省調(diào)查地區(qū)縣、鄉(xiāng)均以大專學(xué)歷為主，占比分別為56.06%、52.38%。見表2。

表2 川藏兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員崗位構(gòu)成及學(xué)歷情況 n(%)

2.2 產(chǎn)科服務(wù)情況

2016年西藏調(diào)查地區(qū)縣住院分娩率為46.19%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年分娩量為765，縣、鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)均不能開展剖宮產(chǎn)手術(shù)，陰道分娩占100%。四川省調(diào)查地區(qū)縣住院分娩率為84.93%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年分娩量為9271，其中陰道分娩占88.67%，剖宮產(chǎn)占比11.33%；鄉(xiāng)衛(wèi)生院陰道分娩占比94.81%，剖宮產(chǎn)占比5.19%。在產(chǎn)科服務(wù)提供情況方面，西藏鄉(xiāng)衛(wèi)生院均無法提供用于治療先兆子癇和子癇的抗驚厥藥物的注射給藥與剖宮產(chǎn)服務(wù)，四川省鄉(xiāng)衛(wèi)生院除抗生素注射給藥提供情況較好外，其他服務(wù)提供均不足。見表3。

表3 川藏兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相關(guān)服務(wù)技術(shù)提供情況 n(%)

2.3 產(chǎn)科相關(guān)急救服務(wù)能力

在產(chǎn)科急救服務(wù)提供方面，西藏縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在24小時(shí)提供順產(chǎn)分娩服務(wù)與相應(yīng)的急救藥物治療，四川省調(diào)查地區(qū)50%的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供包括順產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)等6項(xiàng)產(chǎn)科急救服務(wù)，所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院均不能提供除順產(chǎn)外的其他急救服務(wù)。見表4。

表4 川藏兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科相關(guān)急救服務(wù)能力 n(%)

3 討論

3.1 產(chǎn)科衛(wèi)生資源配置不足

孕產(chǎn)婦和新生兒的安全保障是世界范圍內(nèi)的重要問題，有研究表明生產(chǎn)地點(diǎn)、生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的人員力量以及相關(guān)資源配置是影響孕產(chǎn)婦和新生兒生命安全的重要因素，孕產(chǎn)婦醫(yī)療隊(duì)伍更是維護(hù)孕產(chǎn)婦健康的關(guān)鍵[4]?！懂a(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定一級醫(yī)院產(chǎn)科病床與醫(yī)務(wù)人員比應(yīng)達(dá)到1∶1.3-1∶1.14，二級醫(yī)院應(yīng)達(dá)到1∶1.5-1∶1.72。《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》中規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師本科及以上學(xué)歷人員比例應(yīng)達(dá)到50%以上。但此次調(diào)查的西藏日喀則市與四川省涼山地區(qū)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科病床與醫(yī)務(wù)人員比均未達(dá)到要求，遠(yuǎn)低于同年山西省(1∶1.49)與貴州省(1∶1.77)的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)比[5-6]。產(chǎn)科技術(shù)人員整體學(xué)歷偏低，兩地縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員本科及以上學(xué)歷人員所占比例不到30%。

西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每千人口產(chǎn)科床位數(shù)為0.20張，四川省涼山地區(qū)每千人口產(chǎn)科床位數(shù)為0.15張，明顯低于該年全國平均水平0.35張。西藏與四川省涼山地區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每千人口擁有產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)分別為0.07、0.05，遠(yuǎn)低于該年全國平均水平0.96[7]。

3.2 產(chǎn)科急救服務(wù)能力薄弱，建設(shè)難度大

孕產(chǎn)婦死亡率是全球15-44歲婦女第二大常見死亡原因，占該年齡段所有死亡原因的14.6%[8]。調(diào)查地區(qū)2016年孕產(chǎn)婦死亡率及嬰兒死亡率高達(dá)109.9/10萬與16.52‰，遠(yuǎn)高于同年全國平均水平(19.9/10萬與7.5‰)[9]。在低收入和發(fā)展中國家，孕產(chǎn)婦死亡大部分是由于無法獲得及時(shí)的產(chǎn)科急救和麻醉護(hù)理[10]。急救是挽救孕產(chǎn)婦生命的最后一道關(guān)口，產(chǎn)科急救能力是體現(xiàn)孕產(chǎn)婦救治效果的關(guān)鍵[11]，而產(chǎn)科急救與麻醉護(hù)理的實(shí)施與醫(yī)療物品的配備密切相關(guān)。在此次調(diào)查地區(qū)，西藏縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)16項(xiàng)生產(chǎn)與分娩物品的整體配置率為78.13%，四川省涼山地區(qū)為85.93%，且輸血設(shè)備與可供使用的血液均未配置，未達(dá)到《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的100%配置的要求。兩地鄉(xiāng)級衛(wèi)生院抗生素配備雖較高，但輸血設(shè)備、可供使用的血液及剖宮產(chǎn)手術(shù)包等重要配備明顯缺失，尤其四川省涼山地區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院整體配置情況不如西藏地區(qū)?？赡苁且?yàn)闆錾街菖c西藏位于我國中西部地區(qū)，地勢偏僻難以開發(fā)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，當(dāng)?shù)刎?cái)政也因經(jīng)濟(jì)發(fā)展的短板而能力不足，自然無法吸引高素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)綜合型人才來促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事業(yè)的發(fā)展[12]。同時(shí)，由于風(fēng)俗習(xí)慣、文化傳統(tǒng)的差異以及語言上的溝通障礙，民族醫(yī)療隊(duì)伍難以構(gòu)建。另外，資金缺乏、衛(wèi)生人力資源不足、相關(guān)政策扶持不到位致使產(chǎn)科資源配備不健全。

3.3 產(chǎn)科總體服務(wù)質(zhì)量亟待提高

住院分娩和新法接生是保障母嬰安全的有效措施，提高住院分娩率和產(chǎn)科質(zhì)量是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵[13]。但西藏地區(qū)縣住院分娩率僅為46.19%，四川省調(diào)查地區(qū)縣住院分娩率為84.93%，低于同年甘肅省住院分娩率(98.84%)與全國平均水平(99.8%)[14]，離“兩綱”的要求(98%以上)還有很大差距。四川省涼山地區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)占比11.33%，遠(yuǎn)低于同年全國平均水平(34.1%)[9]。一方面，涼山地區(qū)人口以彝族為主，受少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣及傳統(tǒng)影響，很多婦女不愿進(jìn)行剖宮產(chǎn)；另一方面，結(jié)合其孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率與住院分娩率來看，該地區(qū)產(chǎn)科總體服務(wù)質(zhì)量并未達(dá)到很好的水平，整體醫(yī)療能力建設(shè)不足，部分機(jī)構(gòu)甚至無法給產(chǎn)科提供必備藥品。而西藏調(diào)查地區(qū)縣、鄉(xiāng)兩級目前都無法開展剖宮產(chǎn)手術(shù)，因此孕產(chǎn)婦只能前往地市級醫(yī)院。但因地廣人稀交通極為不便，產(chǎn)科服務(wù)可及性差，若遇急產(chǎn)不能及時(shí)送至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勢必會(huì)嚴(yán)重影響母嬰安全。

綜上所述，我國川藏少數(shù)民族貧困地區(qū)的產(chǎn)科服務(wù)水平整體落后，建議參照《關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》、《產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等要求，首先建立健全產(chǎn)科各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科規(guī)范化管理，及時(shí)加強(qiáng)適宜剖宮產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)并依照《關(guān)于做好新形勢下婦幼健康服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》加快轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科建設(shè)，建立健全快速、高效的危重孕產(chǎn)婦管理機(jī)制，確保綠色通道暢通[15]。夯實(shí)少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)拓寬剛需市場并利用國家少數(shù)民族骨干計(jì)劃等優(yōu)惠政策提高當(dāng)?shù)厝瞬耪w素質(zhì)，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和醫(yī)學(xué)院校加大聯(lián)合定向培養(yǎng)本地基層醫(yī)務(wù)人員的力度，鼓勵(lì)在職人員通過在職繼續(xù)教育取得本科及以上學(xué)歷以擴(kuò)大人才隊(duì)伍。針對產(chǎn)科物品配置存在的問題，應(yīng)遵循國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《婦幼保健機(jī)構(gòu)管理辦法》等，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況完善產(chǎn)科基本設(shè)備的配置，建設(shè)縣級產(chǎn)科急救中心，鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)建立規(guī)范的產(chǎn)科、產(chǎn)房。開展健康宣教，推動(dòng)群眾樹立正確的健康觀、科學(xué)的疾病診療觀，同時(shí)將孕產(chǎn)婦健康核心指標(biāo)和重點(diǎn)政策措施納入各級政府目標(biāo)考核，推動(dòng)各項(xiàng)工作落實(shí)[16]，從而整體拉動(dòng)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，提升川藏少數(shù)民族貧困地區(qū)的醫(yī)療水平，縮小地區(qū)差異。