劉偉楠 唐大龍 朱濱海

1南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，211166；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京，210029

在“健康中國”與“健康江蘇”背景下，國家與江蘇省高度重視全科醫(yī)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中扮演的重要角色。全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“全科專業(yè)住培”)是全科醫(yī)生培養(yǎng)在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的主要途徑。全科醫(yī)生培養(yǎng)的實(shí)踐表明激勵機(jī)制及其策略是影響全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[1]，因此近年來政府、培訓(xùn)基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均推出了相應(yīng)的激勵政策和措施，鼓勵全科專業(yè)住培醫(yī)師更好地投入培訓(xùn)中，努力提升自身能力并提高培訓(xùn)結(jié)束后的就職意愿。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)針對全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究，主要集中在現(xiàn)狀研究，研究內(nèi)容多為針對現(xiàn)狀提出相應(yīng)的問題與措施[2-3]，個別研究考慮到了對全科專業(yè)住培醫(yī)師的需求[4]；對全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的激勵機(jī)制研究主要集中在利用波特-勞勒綜合激勵模型[5]、價(jià)值理論等理論進(jìn)行研究[6]。目前全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵機(jī)制的研究相對較少，對全科醫(yī)生激勵機(jī)制研究也主要是利用現(xiàn)成的激勵模型進(jìn)行研究，但這些激勵模型主要來自于針對企業(yè)員工的研究。此外，考慮到全科專業(yè)住培醫(yī)師與全科醫(yī)生的需求與身份定位存在區(qū)別，因此本文旨在通過對參與全科住培工作的管理人員進(jìn)行開放式問卷調(diào)查，利用扎根理論的研究方法，了解全科專業(yè)住培工作中實(shí)際采取的激勵措施與執(zhí)行中的難點(diǎn)，結(jié)合全科專業(yè)住培醫(yī)師的實(shí)際需要，明確其激勵機(jī)制的內(nèi)涵與要素，構(gòu)建理論模型，為其優(yōu)化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

按照理論抽樣的方法，在全省選取各個設(shè)區(qū)市衛(wèi)健委相關(guān)管理人員與住培基地管理人員進(jìn)行開放式問卷調(diào)查，共301人參與填寫，所有調(diào)查對象均知情同意。選取的調(diào)查對象是全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵工作的直接利益相關(guān)者，他們對相關(guān)政策掌握全面，也對政策落實(shí)過程中全科專業(yè)住培醫(yī)師的情況較為熟悉，加之調(diào)查對象數(shù)量充足，配合度高，共確定調(diào)查對象32名，包括市衛(wèi)健委管理人員20名與全科專業(yè)住培基地管理人員12名，能夠確保資料可靠。根據(jù)扎根理論的原則，對回收的問卷依次進(jìn)行邊編碼邊分析，直至達(dá)到信息飽和[7]。

1.2 研究方法

扎根理論研究法的主要觀點(diǎn)是，研究者在研究開始之前一般沒有理論假設(shè)，而是帶著研究問題，直接從原始資料中歸納出概念和命題，然后再上升到理論[7]。本研究旨在根據(jù)扎根理論研究方法，對確定的32名調(diào)查對象的問卷進(jìn)行文本內(nèi)容分析，據(jù)此梳理出現(xiàn)階段的全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵存在的問題、可采取的優(yōu)化措施以及期望達(dá)到的激勵效果，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建出全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵模型。

1.3 資料收集與分析

課題小組在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究目的，制定開放式問卷并經(jīng)預(yù)調(diào)查修改完善，問卷包含下列問題：(1)您認(rèn)為現(xiàn)階段全科專業(yè)住培醫(yī)師的激勵存在哪些問題？(2)您認(rèn)為能對全科專業(yè)住培醫(yī)師起到激勵效果的具體措施有哪些？(3)您認(rèn)為在以后的工作中該如何完善全科專業(yè)住培醫(yī)師的激勵政策？通過對收集到的文字資料按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3 個步驟，對原始資料進(jìn)行閱讀、歸納、編碼和提煉構(gòu)建理論的相關(guān)概念和范疇[8]。研究時邊編碼邊分析，直至理論達(dá)到飽和。

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

在開放式編碼中，研究者要求以一種開放的心態(tài)，將所有的資料按其本身所呈現(xiàn)的狀態(tài)進(jìn)行編碼。這是一個將收集的資料打散，賦予概念，然后再以新的方式重新組合起來的操作化過程。經(jīng)過對開放編碼內(nèi)容進(jìn)行多次整理后，對開放式編碼所獲得的69個概念進(jìn)行分類整合，共形成22個范疇，初始概念用“a加數(shù)字”的編號方式進(jìn)行命名，具體見表1。范疇用“A加數(shù)字”的編號方式進(jìn)行命名，具體見表2。

表1 開放式編碼所形成的初始概念

表1(續(xù))

表2 開放式編碼形成范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼的主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)和建立概念類屬之間的聯(lián)系，以展現(xiàn)各個部分之間的有機(jī)關(guān)聯(lián)[9]。本研究在運(yùn)用扎根理論的因果條件—現(xiàn)象—行動/互動—結(jié)果這一典范模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對開放式編碼獲得的22個范疇開展了主軸編碼，剖析全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建其理論模型。通過典范模型抽象出9個主范疇，用“A+加數(shù)字”表示，分別為全科專業(yè)住培工作的重視(A+1)， 全科住培的保障政策(A+2)，全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇(A+3)，崗位吸引力的提升(A+4)，全科專業(yè)住培的意義(A+5)，全科專業(yè)住培醫(yī)師的職業(yè)期待(A+6)，全科專業(yè)住培基地建設(shè)(A+7)，基地建設(shè)成效(A+8)，實(shí)現(xiàn)全科專業(yè)住培目標(biāo)(A+9)，具體見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的范疇中挖掘出一個總的核心范疇，將分析結(jié)果逐漸集中到與之相關(guān)的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯(lián)系后再形成“故事線”，最終構(gòu)建成實(shí)質(zhì)理論脈絡(luò)的過程[10]。通過對9 個主范疇及原始資料對比分析后，可將全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵的所有概念和范疇概括為4條脈絡(luò)，即全科專業(yè)住培工作的重視脈絡(luò)、全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇脈絡(luò)、全科專業(yè)住培的意義脈絡(luò)與全科專業(yè)住培基地建設(shè)脈絡(luò)，并將實(shí)現(xiàn)全科專業(yè)住培目標(biāo)這一主范疇作為該激勵模型的結(jié)果，見圖1。

圖1 全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵模型

3 討論

本文采用扎根理論的研究方法，通過對原始調(diào)查資料進(jìn)行深入分析比較，最終形成了全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵模型，主要由4條脈絡(luò)組成，其中全科專業(yè)住培工作的重視脈絡(luò)從全科住培工作缺乏重視的現(xiàn)狀出發(fā)，需要通過落實(shí)一系列執(zhí)行性強(qiáng)的政策，確保全科專業(yè)住培的政策環(huán)境，可總結(jié)為環(huán)境激勵；全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇脈絡(luò)從全科專業(yè)住培醫(yī)師薪酬待遇有待提高的難點(diǎn)出發(fā)，需保障住培醫(yī)師的物質(zhì)需求，可總結(jié)為物質(zhì)激勵；全科專業(yè)住培的意義脈絡(luò)從全科專業(yè)住培意義不明確的現(xiàn)狀出發(fā)，需要通過提升住培醫(yī)師的職業(yè)期待激發(fā)其成就動機(jī)，可總結(jié)為成就激勵；全科專業(yè)住培基地建設(shè)脈絡(luò)從全科住培基地的建設(shè)不足出發(fā)，需要通過培養(yǎng)合格的帶教師資，加強(qiáng)培訓(xùn)的管理，從而提升全科專業(yè)住培醫(yī)師的崗位勝任力，可總結(jié)為能力激勵。即本研究構(gòu)建的全科專業(yè)住培醫(yī)師的激勵模型，主要有環(huán)境激勵、物質(zhì)激勵、成就激勵和能力激勵共4個方面。

3.1 全科專業(yè)住培醫(yī)師的環(huán)境激勵:全科專業(yè)住培工作重視不夠

通過對初始文本與全科專業(yè)住培工作的重視脈絡(luò)分析后發(fā)現(xiàn)，目前對全科專業(yè)住培工作存在缺乏重視的情況，對全科專業(yè)住培醫(yī)師的激勵沒有完全轉(zhuǎn)化為政策予以落實(shí)，或有一部分激勵政策流于形式，執(zhí)行起來缺乏力度與可操作性。

近年來，我省雖不斷加大全科專業(yè)住培醫(yī)師的招收力度，但目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生缺口仍然較大[11]。本文從全科工作管理人員角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)全科專業(yè)住培醫(yī)師的激勵機(jī)制建設(shè)要從頂層出發(fā)，針對目前全科專業(yè)住培工作缺乏重視的現(xiàn)狀，我省衛(wèi)生行政部門和相關(guān)行政部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，積極出臺一系列保障措施，通過充分調(diào)研、量化扶持指標(biāo)等多種方式制訂針對性強(qiáng)、可操作的政策，確保激勵政策的有效落實(shí)，為全科專業(yè)住培工作提供較好的政策環(huán)境，充分保障全科專業(yè)住培醫(yī)師的培訓(xùn)環(huán)境。

3.2 全科專業(yè)住培醫(yī)師的物質(zhì)激勵:全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇有待加強(qiáng)

通過對初始文本與全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇脈絡(luò)的分析后發(fā)現(xiàn)，部分派送單位未能保障全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇，全科專業(yè)住培醫(yī)師的待遇有待加強(qiáng)。加快構(gòu)建完善的全科醫(yī)生薪酬待遇激勵，能夠有效提升全科醫(yī)生崗位吸引力,促進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定發(fā)展,全方位全周期保障人民群眾生命健康，這與朱斌的研究相符合[12]。

同時物質(zhì)激勵在四個脈絡(luò)中提及次數(shù)也最多，占比55.40%(A+3與A+4兩個主范疇之和)，可見我省在國家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，對全科專業(yè)住培醫(yī)師薪酬與福利的管理較為重視，能正視全科專業(yè)住培醫(yī)師的合理物質(zhì)需求，并通過政府監(jiān)督與培訓(xùn)基地落實(shí)，確保我省的全科專業(yè)住培醫(yī)師在物質(zhì)激勵方面得到充分保障，簡單有效地激發(fā)全科專業(yè)住培醫(yī)師參加培訓(xùn)的動力，提升了全科專業(yè)住培醫(yī)師與全科醫(yī)師的崗位吸引力。

3.3 全科專業(yè)住培醫(yī)師的成就激勵：對全科專業(yè)住培的職業(yè)期待重視不夠

通過對初始文本與全科住培的意義脈絡(luò)分析后發(fā)現(xiàn)，在全科住培工作中存在著全科人才稀缺、流失嚴(yán)重的現(xiàn)象，如何增強(qiáng)全科專業(yè)住培醫(yī)師的就職意愿成為激勵工作的難點(diǎn)。全科人才留不住的主要原因是社會對全科的認(rèn)識不足與全科專業(yè)住培的意義不明晰，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較為緩慢。整個脈絡(luò)中，全科住培的意義脈絡(luò)提及次數(shù)12次，占比4.05%(A+5與A+6兩個主范疇之和)，相比于全科專業(yè)住培醫(yī)師待遇脈絡(luò)提及次數(shù)較少，該脈絡(luò)中宣傳與引導(dǎo)、加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展提及次數(shù)較多，說明提升全科職業(yè)期待受到全科專業(yè)住培管理人員的重視，因此政府與培訓(xùn)基地應(yīng)積極加大宣傳力度，向社區(qū)居民宣傳全科醫(yī)學(xué)，增進(jìn)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育工作者和社會公眾對全科醫(yī)生的了解，為加快培養(yǎng)大批合格全科醫(yī)生營造良好輿論環(huán)境，這與代濤，劉小艷等的研究結(jié)果相同[2、13]。本研究也發(fā)現(xiàn)明晰全科專業(yè)住培的意義能夠提高全科的職業(yè)期待，因此建議在日后的住培管理工作中將明晰全科專業(yè)住培意義、激發(fā)全科專業(yè)住培醫(yī)師的成就動機(jī)作為日后激勵的重點(diǎn)。

3.4 全科專業(yè)住培醫(yī)師的能力激勵：全科專業(yè)住培基地建設(shè)存在不足

通過對初始文本與全科專業(yè)住培基地建設(shè)脈絡(luò)分析后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段全科專業(yè)住培基地建設(shè)上還存在著臨床實(shí)踐基地全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)與基層實(shí)踐基地建設(shè)不完全的問題，此外對師資的激勵也略顯不足。全科醫(yī)生師資力量不足，不僅僅是數(shù)量上的缺乏，也存在質(zhì)量上的缺失，本研究中反映的基地建設(shè)過程中的難點(diǎn)與劉小艷等的研究發(fā)現(xiàn)相類似[2]?；亟ㄔO(shè)的不足會導(dǎo)致年輕的全科專業(yè)住培醫(yī)師在參加培訓(xùn)時不能充分暴露在全科環(huán)境之下，缺乏鍛煉全科專業(yè)住培醫(yī)師崗位勝任力的機(jī)會，以至于培訓(xùn)結(jié)束后缺乏勝任全科醫(yī)生崗位工作的能力。

全科醫(yī)生培養(yǎng)是以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主,建立以勝任力為本的人才培養(yǎng)模式[14]，基地是全科專業(yè)住培醫(yī)師接受培訓(xùn)的主戰(zhàn)場，基地建設(shè)的水平將影響全科專業(yè)住培醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。后續(xù)可通過加強(qiáng)全科師資帶教能力，強(qiáng)化基地全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)等方式，加強(qiáng)對全科專業(yè)住培醫(yī)師的能力培養(yǎng)，重點(diǎn)突出培養(yǎng)全科專業(yè)住培醫(yī)師的全科醫(yī)學(xué)思維，真正讓全科專業(yè)住培醫(yī)師的綜合性服務(wù)能力和全面整體服務(wù)能力等各項(xiàng)核心能力得到鍛煉[15]，達(dá)到提高培訓(xùn)質(zhì)量的培養(yǎng)目標(biāo)。

4 結(jié)論

全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的動力源泉深深植根于廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之中[16]，本研究從住培工作管理人員的角度出發(fā)，構(gòu)建出全科專業(yè)住培醫(yī)師激勵模型。從模型可知，通過環(huán)境激勵可營造良好環(huán)境，通過物質(zhì)激勵可保障培訓(xùn)期間的待遇，通過成就激勵可激發(fā)成就動機(jī)，通過能力激勵可提升崗位能力。因此，應(yīng)多維度激勵全科專業(yè)住培醫(yī)師，逐步提升培訓(xùn)質(zhì)量，深層次激發(fā)其就職意愿，從而達(dá)到培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的目標(biāo)。