馬含俏 張曼華

首都醫(yī)科大學(xué)心理學(xué)教研室，北京，100069

1 我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)發(fā)展歷程

現(xiàn)代社會(huì)生活中壓力加劇，人們心理問(wèn)題與日俱增。隨著基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)作為基層服務(wù)的基本單位，承擔(dān)著越來(lái)越多的責(zé)任，心理健康服務(wù)在社區(qū)開(kāi)展也是國(guó)家政策所指、人民需求所在。2002 年衛(wèi)生部制定《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一項(xiàng)基本功能是提供精神衛(wèi)生服務(wù)和心理衛(wèi)生咨詢服務(wù)。2008 年衛(wèi)生部等 17 個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年—2015 年) 》指出建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為依托的精神衛(wèi)生防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2017年10月黨的十九大報(bào)告指出加強(qiáng)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)[1]。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)心理健康服務(wù)更加重視，改革步伐迅速，大力整治當(dāng)前職業(yè)技術(shù)人員混亂局面，推進(jìn)心理健康服務(wù)走進(jìn)社區(qū)。

2 我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展

心理健康服務(wù)體系是指由專業(yè)機(jī)構(gòu)、人員遵循心理健康規(guī)律向社會(huì)成員所提供心理促進(jìn)工作，以及圍繞此工作的投資、教育培訓(xùn)、管理監(jiān)督等所組成的系統(tǒng)[2]。社區(qū)心理健康服務(wù)主要指在社區(qū)服務(wù)工作中，運(yùn)用心理科學(xué)理論和原則保持與促進(jìn)人們心理健康[3]。

根據(jù)心理健康服務(wù)體系和社區(qū)心理健康服務(wù)概念，本研究從服務(wù)建設(shè)與發(fā)展、資金設(shè)備投入與行業(yè)收費(fèi)、人力資源和管理組織體系四個(gè)方面來(lái)分析我國(guó)目前社區(qū)心理健康服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展情況。以“社區(qū)”、“心理健康服務(wù)”為主題詞，以“需求”“服務(wù)現(xiàn)狀”“體系構(gòu)建”為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)限為2002-2018年，檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)；同時(shí)結(jié)合百度等搜索引擎檢索相關(guān)資料及信息。初步檢索得到1633條標(biāo)題。納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究對(duì)象為我國(guó)的社區(qū)，文獻(xiàn)內(nèi)容涉及心理健康服務(wù)的內(nèi)容、需求、形式、收費(fèi)，人力資源、體系構(gòu)建。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容、數(shù)據(jù)、研究對(duì)象局限單一、不全，或?qū)儆谛侣剤?bào)道等個(gè)案資料、文章。最終納入文獻(xiàn)19篇[1-19]。見(jiàn)表1。

表1 19篇文獻(xiàn)基本情況

2.1 服務(wù)建設(shè)

2.1.1 服務(wù)需求與提供。從表2和表3可以看出目前社區(qū)開(kāi)展心理健康服務(wù)存在著供需不平衡的問(wèn)題，居民對(duì)心理健康服務(wù)需求逐漸上升，但心理服務(wù)提供情況不容樂(lè)觀，當(dāng)前提供的心理健康服務(wù)數(shù)量不能滿足居民需要[3-7,9,13-18]。

表2 社區(qū)居民服務(wù)需求情況

2.1.2 服務(wù)重點(diǎn)人群。在提及心理健康服務(wù)涉及的重點(diǎn)人群的5篇文獻(xiàn)中，青少年、老年人及特殊生理期女性應(yīng)當(dāng)為社區(qū)開(kāi)展工作的重點(diǎn)人群。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注重重大應(yīng)激事件經(jīng)歷者、高情感投入行業(yè)者、高危崗位行業(yè)從業(yè)者、中年人及下崗失業(yè)人群心理健康狀況[13，15-16，20-21]。見(jiàn)表3。

表3 社區(qū)提供心理健康服務(wù)情況

2.1.3 服務(wù)的內(nèi)容及形式。當(dāng)前開(kāi)展心理健康服務(wù)的社區(qū)所提供的服務(wù)形式大部分為板報(bào)宣傳、講座、心理健康材料發(fā)放，少部分社區(qū)開(kāi)展了心理咨詢服務(wù)。

而居民更多需要個(gè)體咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)、電話及網(wǎng)絡(luò)咨詢，即對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)需求更高質(zhì)化和多樣化。此外，居民最關(guān)心的問(wèn)題集中在子女教育、人際關(guān)系、個(gè)人情緒和家庭矛盾。具體情況見(jiàn)表2、3。因此可以看出，目前社區(qū)提供的服務(wù)形式相對(duì)單一，缺少對(duì)多種媒體的利用。

2.2 服務(wù)設(shè)備與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

如表4所示，文獻(xiàn)中調(diào)查的各地社區(qū)擁有固定心理健康服務(wù)場(chǎng)所比例偏低，且存在北上廣地區(qū)比例較高，其他地區(qū)比例較低不均分布情況。同時(shí)，有將近五成(41.9%，56.0%)社區(qū)未配備相應(yīng)心理測(cè)試工具[7,9]。

經(jīng)費(fèi)投入方面，張凱瑞等人發(fā)現(xiàn)，所調(diào)查社區(qū)中僅有15%社區(qū)能說(shuō)出每年心理健康工作投入經(jīng)費(fèi)，近九成社區(qū)都采取了回避態(tài)度或表示不知道。在開(kāi)展服務(wù)的社區(qū)中，七成社區(qū)表示年投入經(jīng)費(fèi)在 1500 元以下[6]。李迪在淮安調(diào)查的8家社區(qū)中，僅有3家表示有明確心理健康服務(wù)經(jīng)費(fèi)，但每年投入不足1000元[17]。

目前針對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面研究較少，僅有兩篇文章提及，吳均林等人發(fā)現(xiàn)調(diào)查對(duì)象中一半以上人群能夠接受每次10元以下收費(fèi)，同意每次30元以上的僅占調(diào)查人數(shù)的11%[9]。何華敏等人研究發(fā)現(xiàn)，72.8%的居民認(rèn)為應(yīng)當(dāng)免費(fèi)提供心理健康服務(wù)[14]。可見(jiàn)，居民更傾向于低價(jià)位的心理服務(wù)。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)費(fèi)投入不足、相關(guān)場(chǎng)所、設(shè)備不足是我國(guó)開(kāi)展社區(qū)心理服務(wù)的難點(diǎn)。目前很多社區(qū)不存在心理健康活動(dòng)專門場(chǎng)地，更多與其他活動(dòng)共用一個(gè)活動(dòng)室，達(dá)不到心理健康活動(dòng)應(yīng)有的效果。見(jiàn)表4[7,9,12,18,22]。

表4 文獻(xiàn)中所調(diào)查社區(qū)擁有固定心理服務(wù)場(chǎng)所情況

2.3 人力資源

從人員構(gòu)成情況可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)從事心理健康服務(wù)人員背景大多為臨床相關(guān)專業(yè)，心理學(xué)專業(yè)背景人員較少，且大多兼職門診、管理崗等，單獨(dú)負(fù)責(zé)心理健康服務(wù)情況較為少見(jiàn)。從人員培訓(xùn)情況可以看出，將近半數(shù)人員未接受過(guò)專業(yè)的心理學(xué)學(xué)習(xí)或者培訓(xùn)，掌握知識(shí)通常通過(guò)自學(xué)或講座。見(jiàn)表5。謝迎迎、范明林指出，從事醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的人員缺乏角色定位，且人員配備不足[23]。

表5 社區(qū)從事心理健康服務(wù)人員構(gòu)成及培訓(xùn)情況

現(xiàn)階段我國(guó)心理健康服務(wù)人員缺乏，現(xiàn)有從事心理健康服務(wù)人員能力不足，資歷尚淺，無(wú)法滿足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)人才的要求。

2.4 管理組織體系

2.4.1 組織體系。 楊笑怡等人提出“社區(qū)心理健康服務(wù)建設(shè)金字塔模型”，模型共包括三層，第一層指在全國(guó)范圍內(nèi)建立 “以區(qū)政府心理工作中心為核心，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)基礎(chǔ)平臺(tái)，以提高居民心理健康知識(shí)知曉率為目的的心理健康宣教模式”。第二層在經(jīng)濟(jì)水平中等以上地區(qū)建立 “以地區(qū)醫(yī)院心理科 (中心) 為核心， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)基礎(chǔ)， 以提高居民咨詢 (治療) 接受率為目的的咨詢 (治療) 模式”。 第三層內(nèi)容包括在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)建立“以政府心理工作中心為核心，以各街道心理工作站為平臺(tái)，以街道相關(guān)機(jī)構(gòu)人員為基礎(chǔ)，以提高居民心理健康服務(wù)可及性的服務(wù)模式”[10]。

何華敏等人提出“四級(jí)三縱協(xié)同網(wǎng)絡(luò)模式”?！八募?jí)”指從政府出發(fā)，由低到高分為四級(jí)：第一級(jí)為社區(qū)心理服務(wù)站，主要負(fù)責(zé)知識(shí)宣傳；第二級(jí)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，職責(zé)包括對(duì)常見(jiàn)心理問(wèn)題提供咨詢、建立檔案、嚴(yán)重問(wèn)題轉(zhuǎn)介工作；第三級(jí)為區(qū)(縣)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供心理咨詢與治療，將嚴(yán)重精神障礙患者轉(zhuǎn)診到精神疾病?？漆t(yī)院，開(kāi)展公眾心理干預(yù)；第四級(jí)為市級(jí)各大醫(yī)院心理健康服務(wù)中心和精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職責(zé)是解決重大精神、心理健康問(wèn)題，對(duì)提供服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，對(duì)大范圍應(yīng)激事件提供專業(yè)心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)?！叭v”表示分別從政府、社會(huì)團(tuán)體、學(xué)校出發(fā)綜合提供心理健康服務(wù)。通過(guò)建立縱橫交叉的網(wǎng)絡(luò)體系，分層明確任務(wù)，綜合彌補(bǔ)當(dāng)前服務(wù)中出現(xiàn)人力、物力不足情況[2]。

霍團(tuán)英從公共治理角度提出政府、社區(qū)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民三者構(gòu)成完整社區(qū)心理健康服務(wù)圈[1]。政府通過(guò)制定公共政策、服務(wù)目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、原則，履行好領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、考核監(jiān)督職能，完善法律保障體系、組織支持、技術(shù)支持和監(jiān)督評(píng)價(jià)體系。心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展具體的心理健康服務(wù)工作，完善工作機(jī)制，確保技術(shù)水準(zhǔn)，組建人員隊(duì)伍。社區(qū)居民積極參與其中。

蔡文云等人介紹了在寧波試點(diǎn)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-社會(huì)”四位一體的心理健康服務(wù)模式，該模式以抑郁情緒人群為對(duì)象，建立健康檔案，隨后開(kāi)展抑郁癥宣教活動(dòng)，并在社區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)心理咨詢室，并以社區(qū)為平臺(tái)，聯(lián)合家庭、學(xué)校、醫(yī)院開(kāi)展心理講座、團(tuán)體輔導(dǎo)、專題活動(dòng)等，同時(shí)開(kāi)通心理咨詢熱線，試點(diǎn)效果良好[19]。

從目前對(duì)管理體系研究中不難看出，應(yīng)該明確各級(jí)職能部門職責(zé)，做到政策、資金、人才上銜接，同時(shí)政府要采取簡(jiǎn)政放權(quán)多元治理模式,充分利用社區(qū)周邊資源，聯(lián)合學(xué)校、醫(yī)院、社會(huì)機(jī)構(gòu)共同開(kāi)展心理健康服務(wù)。

2.4.2 績(jī)效評(píng)估體系。何華敏認(rèn)為應(yīng)建立社區(qū)心理健康服務(wù)評(píng)估機(jī)制包括三種形式：由專家編制心理健康服務(wù)效果問(wèn)卷；開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)實(shí)效評(píng)估；將社區(qū)心理健康服務(wù)納入部門工作考核范圍，接受上級(jí)部門檢查、監(jiān)督[2]。王群等人制定出基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論框架的服務(wù)評(píng)估指標(biāo)體系。該體系包含結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)下設(shè)政府主導(dǎo)與協(xié)調(diào)、防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支撐三個(gè)二級(jí)指標(biāo)；過(guò)程指標(biāo)下設(shè)人員培訓(xùn)和能力建設(shè)、多部門開(kāi)展活動(dòng)、普通人群心理健康服務(wù)、高危人群心理健康服務(wù)、篩查心理疾病人群、群眾參與活動(dòng)6個(gè)二級(jí)指標(biāo)；結(jié)果指標(biāo)下設(shè)心理健康狀況、心理健康認(rèn)知2個(gè)二級(jí)指標(biāo)[11]。我國(guó)目前對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)績(jī)效評(píng)估體系研究相對(duì)較少，原因在于我國(guó)現(xiàn)階段心理健康服務(wù)體系尚處于起步階段，開(kāi)展社區(qū)心理健康服務(wù)所需各項(xiàng)資源、技術(shù)支持還未成熟，未建立起相對(duì)完整管理組織體系。

3 結(jié)論

從社區(qū)心理健康服務(wù)首次提出，到當(dāng)前心理健康服務(wù)在各社區(qū)均逐步開(kāi)展，居民對(duì)心理健康服務(wù)認(rèn)知加深，表明我國(guó)心理健康服務(wù)工作開(kāi)展有一定的成效。心理健康服務(wù)相關(guān)政策從總體框架提出，逐步細(xì)化，精確到工作開(kāi)展各個(gè)層面，在社區(qū)工作中比重逐年上升。從相關(guān)學(xué)術(shù)研究中也可以發(fā)現(xiàn)，早年研究側(cè)重點(diǎn)集中在居民對(duì)于心理健康服務(wù)認(rèn)知和需求層面，后逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)所提供的服務(wù)等是否滿足當(dāng)前居民的需求。這種發(fā)展趨勢(shì)吻合我國(guó)《公共文化服務(wù)保障法》中提出的發(fā)展規(guī)劃。這一發(fā)展變化意味著我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)正在逐步完善。

具體來(lái)看，居民對(duì)于心理健康服務(wù)需求出現(xiàn)了分層現(xiàn)象，但社區(qū)由于人力、物力、財(cái)力原因無(wú)法滿足居民上漲的需求。隨著基本醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)的開(kāi)展，社區(qū)除承擔(dān)心理健康服務(wù)外，仍然承擔(dān)著如慢病、預(yù)防接種等多項(xiàng)工作，然而社區(qū)工作人員短缺現(xiàn)象仍然存在，呈現(xiàn)出基層事務(wù)多，人員少的現(xiàn)象，除承擔(dān)本職工作外還需承擔(dān)大量其他工作。其次，社區(qū)目前開(kāi)展心理健康服務(wù)形式逐步多樣化，但深度仍不足，導(dǎo)致服務(wù)開(kāi)展效果不理想。

從總體規(guī)劃上應(yīng)遵循“政府牽頭、部門合作、社區(qū)參與”原則[24]，明確各層提供心理健康服務(wù)內(nèi)容。其次，做到“因地制宜，本土化”，細(xì)化本地區(qū)服務(wù)制度，解決本地區(qū)突出問(wèn)題。最后，注重監(jiān)督管理，對(duì)開(kāi)展服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，包括計(jì)劃、過(guò)程、效果三階段。建立嚴(yán)格人才隊(duì)伍考核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立嚴(yán)格見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)、督導(dǎo)考評(píng)制度。專職人員在接受了專業(yè)的心理培訓(xùn)后，擁有扎實(shí)的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)才可上崗[25]。

并且，社區(qū)心理健康服務(wù)體系的構(gòu)建需要?jiǎng)訂T社會(huì)各個(gè)機(jī)構(gòu)、層面，加強(qiáng)實(shí)踐和研究，探索出一套符合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情，適合不同地域環(huán)境的社區(qū)心理健康服務(wù)體系，從而有效提高我國(guó)居民身心健康水平。