牛國晨，閆子光，張碧輝，楊 敏

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

經(jīng)皮腎穿刺活檢是診斷腎臟疾病的重要手段，可分為靶目標(biāo)活檢和非靶目標(biāo)活檢，一般情況下前者用于腎臟局灶性病變?nèi)缒I占位，后者用于腎臟內(nèi)科疾病等無特定穿刺目標(biāo)時(shí)，如慢性腎臟疾病。出血是經(jīng)皮腎穿刺活檢的并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率5%～7%，多可通過保守治療緩解，但仍有約0.5%的患者經(jīng)保守治療效果不佳，出現(xiàn)失血性休克及壓迫等癥狀，需外科手術(shù)或介入治療止血[2-4]。本研究觀察經(jīng)皮腎穿刺活檢出血的血管造影表現(xiàn)及介入治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2019年6月于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受經(jīng)皮腎臟穿刺活檢的5 128例患者，其中28例(28/5 128，0.55%)穿刺后出血，經(jīng)保守治療效果不佳而接受介入診療，男22例，女6例，年齡22～64歲，中位年齡37歲；原發(fā)疾病均為慢性腎臟病，其中2期4例，3期16例，4期8例；經(jīng)皮腎穿刺后次日血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平較術(shù)前下降>20 g/L，且影像學(xué)檢查提示出血進(jìn)展；臨床表現(xiàn)包括腰痛21例，惡心、嘔吐6例，5例出現(xiàn)休克表現(xiàn)，3例血尿，3例無明顯癥狀。

1.2 儀器與方法 采用GE INNOVA 4100 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。囑患者平臥，局部麻醉后以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，引入血管鞘，之后置入導(dǎo)管行腹主動脈造影；將造影導(dǎo)管選擇至患側(cè)腎動脈，以至少2個(gè)角度進(jìn)行造影。造影發(fā)現(xiàn)出血征象時(shí)，以微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲超選至病變動脈進(jìn)行栓塞(海綿顆粒和/或彈簧圈)，之后復(fù)查造影，確認(rèn)栓塞效果；選至與腎臟相近水平同側(cè)腰動脈進(jìn)行造影，以排除腰動脈損傷出血。

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，次日復(fù)查血常規(guī)及超聲，動態(tài)監(jiān)測Hb水平及腎臟情況；如Hb<90 g/L且較術(shù)前下降>20 g/L，則予輸血治療。將造影發(fā)現(xiàn)出血征象且栓塞成功、術(shù)后Hb穩(wěn)定定義為介入治療經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)后出血獲得技術(shù)成功。

2 結(jié)果

28例經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)后出血患者中，25例造影發(fā)現(xiàn)出血，包括13例腎動脈分支對比劑外溢、6例動靜脈瘺、5例假性動脈瘤及1例腰動脈出血，其中21例為單支動脈、4例存在多支動脈損傷；3例造影未見明顯異常。

對25例造影顯示出血者均成功栓塞(圖1、2)，以單純彈簧圈栓塞13例，單純海綿顆粒栓塞6例，彈簧圈+海綿顆粒栓塞6例；術(shù)后Hb(84.60±9.89)g/L。3例造影未見明顯異?；颊呓?jīng)保守治療(擴(kuò)容、輸血及止血藥物)后癥狀緩解。

圖1 患者男，46歲，慢性腎臟病3期，經(jīng)皮腎臟穿刺后3天突發(fā)右側(cè)腰痛 A.CT示右腎血腫，腎臟實(shí)質(zhì)受壓；B.超選擇右腎動脈分支造影示動靜脈瘺、靜脈早期顯影；C.栓塞后造影，動靜脈瘺不復(fù)顯影

28例均未見圍手術(shù)期死亡、心臟并發(fā)癥及腎功能惡化，無復(fù)發(fā)出血。5例需要輸注紅細(xì)胞(>4 U)，其中2例因血管造影顯示明確出血征象而接受栓塞，3例造影未見明顯異常。

3 討論

經(jīng)皮腎臟穿刺后嚴(yán)重出血可導(dǎo)致患者死亡[5]。本組樣本來自5 128例經(jīng)皮腎臟穿刺活檢，其中28例出血并接受介入治療，占比0.55%，與既往報(bào)道[2]相符。經(jīng)皮腎臟穿刺后出血通常分為3類：①出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為血尿和尿路梗阻；②出血位于腎被膜下形成血腫，壓迫患側(cè)腎臟造成腎臟缺血；③出血位于腎周間隙，患者出現(xiàn)腰痛。臨床上以后兩種多見，本組患者癥狀主要為腰痛。出血位于集合系統(tǒng)時(shí)，臨床主要風(fēng)險(xiǎn)為失血，如保守治療效果不佳，應(yīng)盡快進(jìn)行介入治療；本組3例為此型出血，活檢術(shù)后當(dāng)日患者出現(xiàn)血尿，經(jīng)止血、擴(kuò)容等保守治療無效，Hb濃度進(jìn)行性下降，急診行血管造影發(fā)現(xiàn)出血征象并成功栓塞后血尿緩解。出血位于腎被膜下時(shí)，血管造影結(jié)果可能呈陰性，此時(shí)壓迫局部組織可有一定止血作用，但同時(shí)壓迫腎臟可能造成腎功能損傷，如病變繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)轉(zhuǎn)為更為積極的介入治療。本組20例為此類型，其中17例造影發(fā)現(xiàn)出血征象并成功栓塞；3例造影結(jié)果為陰性，經(jīng)擴(kuò)容、止血、輸血等治療后病情穩(wěn)定。出血位于腎周間隙時(shí)，由于該處空間較大，盡管失血量常較多，但部分患者癥狀不明顯，本組5例為此類型，穿刺當(dāng)日患者無明顯不適或僅有輕度腰痛、惡心，之后逐漸出現(xiàn)血容量不足癥狀，通過監(jiān)測Hb濃度及超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血進(jìn)展，血管造影均發(fā)現(xiàn)出血征象并成功栓塞。因此，對于經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)后有出血表現(xiàn)患者，進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)護(hù)十分必要[6]。

本組25例經(jīng)血管造影明確了出血原因，經(jīng)介入治療均有效止血，且無復(fù)發(fā)出血。對比劑外溢、動靜脈瘺、假性動脈瘤等為出血性病變的主要表現(xiàn)，以金屬彈簧圈和海綿顆粒栓塞病變血管可阻斷出血。對于特殊部位出血如腰動脈出血(圖2)，外科手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)和解決，介入治療更具優(yōu)勢。本組中21例為單支動脈、4例多支動脈受損，均經(jīng)血管造影明確診斷后成功進(jìn)行超選擇栓塞，在止血的同時(shí)最大限度地減少對腎功能的影響。

圖2 患者男，64歲，慢性腎臟病2期，經(jīng)皮腎臟穿刺后1天出現(xiàn)右側(cè)腰痛 A.右腎動脈造影未見明確異常；B.右側(cè)腰動脈造影見對比劑外溢

本組未出現(xiàn)明顯腎功能損害。血管造影及栓塞術(shù)后及時(shí)擴(kuò)容、補(bǔ)液是減少對比劑腎臟損害的主要方式；術(shù)中操作宜盡可能減少對比劑用量。盡管多數(shù)介入醫(yī)師可不依賴腹主動脈造影圖像而直接選入腎動脈及腰動脈，但腹主動脈造影可為觀察腎動脈有無變異、是否存在副腎動脈出血及腰動脈出血等特殊情況提供更多診斷信息，不建議略過此步驟。本組無圍手術(shù)期死亡及心血管事件發(fā)生。

綜上所述，介入治療經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)后出血安全有效，對于特殊部位出血更有優(yōu)勢。但本研究為回顧性分析，臨床醫(yī)師判斷出血嚴(yán)重程度及選擇介入干預(yù)時(shí)機(jī)存在一定差異，且客觀量化出血存在一定困難，有待進(jìn)一步觀察。