劉曙東，唐 戈，李文艷*

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 重慶 402160；2.腦血管病研究重慶市重點實驗室，重慶 402160)

患者男，63歲，“發(fā)作性左側(cè)肢體無力2天”，既往高血壓病3級。入院查體：血壓183/99 mmHg,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分0分，改良Rankin量表評分0分；頭顱MRI示右側(cè)內(nèi)分水嶺腦梗死，無DWI高信號病灶；DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄(99%，圖1A)，顱內(nèi)血流灌注延遲，右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)見煙霧狀血管(圖1B)；診斷：腦梗死，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，煙霧綜合征，高血壓病3級(很高危)。予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d及阿托伐他汀鈣片40 mg/d治療10天后，于局麻下行頸動脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting，CAS)，使用Emboshield NAV6裝置進行遠端保護；先以3 mm×30 mm球囊進行擴張，復查造影顯示狹窄段殘余線樣血流(圖1C)，乃植入Xact支架(7～9 mm×40 mm)1枚，再以4 mm×30 mm球囊進行后擴張。術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動脈殘余狹窄50%(圖1D)，顱內(nèi)血流灌注較前改善，即刻頭顱CT顯示無明顯異常；繼續(xù)前述治療，嚴格控制血壓在100～120/60～70 mmHg，4天后出院，電話隨訪血壓控制良好。術(shù)后9天患者無誘因突發(fā)劇烈右側(cè)頭痛伴左側(cè)偏癱，急診頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血(圖1E)；于全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后3 h患者死亡。

圖1 煙霧綜合征頸動脈支架成形術(shù)后腦出血 A、B.術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄(A)及右側(cè)大腦中動脈煙霧狀血管(B)；C.球囊擴張后頸內(nèi)動脈線樣血流；D.植入頸動脈支架；E.術(shù)后9天頭顱CT 示右側(cè)基底節(jié)及額顳葉出血

討論CAS后腦出血發(fā)生率低而致死率高，影響因素包括頸動脈狹窄率≥90%、Willis環(huán)發(fā)育不良、灌注成像患側(cè)與對側(cè)達峰時間比值>1.22、術(shù)后未嚴格控制血壓、存在煙霧狀血管、軟腦膜代償血管、穿支血管粟粒樣動脈瘤、梗死部位出血轉(zhuǎn)化、抗血小板及抗凝治療等。本例頸動脈狹窄達99%，Willis環(huán)發(fā)育不良，同側(cè)大腦中動脈存在煙霧狀血管，并有后循環(huán)向前循環(huán)的軟腦膜代償血管，術(shù)后腦出血風險較高，故計劃行分期CAS；術(shù)中以3 mm直徑球囊擴張后頸動脈仍明顯狹窄，乃同期植入支架，為預防術(shù)后高灌注，將殘余狹窄率控制在50%，術(shù)后嚴格控制血壓。術(shù)后9天無明確前驅(qū)癥狀突發(fā)致命性腦出血，且無證據(jù)支持高灌注綜合征，提示分期手術(shù)并持續(xù)嚴格控制血壓并不能有效預防煙霧綜合征高危病例CAS后腦出血。