胡 蕾，葉顯俊，朱宇飛，何年安*

(1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院超聲科，2.兒外科，安徽 合肥 230001)

腸套疊是小兒外科常見急腹癥[1-3]，多發(fā)生于6個(gè)月～2歲嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)可發(fā)生腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重甚至危害患兒生命的并發(fā)癥。超聲是腸套疊首選診斷和引導(dǎo)治療方法[4-6]，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊成功率較高[5-7]，但復(fù)位后再發(fā)腸套疊(復(fù)發(fā))概率亦較高。本研究探討超聲引導(dǎo)下小兒腸套疊水壓灌腸成功后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2020年1月92例于安徽省立醫(yī)院確診腸套疊、且經(jīng)超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸治療患兒，男48例，女44例，年齡7個(gè)月～8歲，平均(28.4±5.2)個(gè)月；均經(jīng)超聲確診腸套疊，且首次超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸復(fù)位成功；根據(jù)復(fù)位后是否復(fù)發(fā)(即首次超聲引導(dǎo)下溫生理鹽水灌腸復(fù)位成功患兒在復(fù)位后48 h內(nèi)再次發(fā)生腸套疊)分為復(fù)發(fā)組(50例)及未復(fù)發(fā)組42例。92例中，10例存在繼發(fā)因素，包括6例梅克爾憩室、2例腸息肉，治療后均復(fù)發(fā)，其中2例復(fù)發(fā)4次、4例復(fù)發(fā)3次、2例復(fù)發(fā)2次；2例過敏性紫癜，治療后未復(fù)發(fā)。

1.2 儀器與方法 采用Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部低頻探頭(3.5～5.5 MHz)，淺表高頻探頭(5.5～10.0 MHz)，使患兒處于截石位，頭偏向一側(cè)。以石蠟油潤(rùn)滑18號(hào)Foley導(dǎo)尿管頭端后，向肛門內(nèi)插入約5～6 cm，而后向氣囊內(nèi)注入15～20 ml氣體并輕度回拉固定。向灌腸筒內(nèi)倒入500～1 000 ml溫?zé)嵘睇}水，出水管連接導(dǎo)尿管，以輸液架調(diào)節(jié)灌腸筒高度約80～120 cm，使灌腸壓力為8～12 kPa；以超聲顯示腸套疊“同心圓”包塊消失、回盲瓣出現(xiàn)“蟹鉗”樣改變和小腸內(nèi)進(jìn)水呈“葡萄”樣改變?yōu)樗畨汗嗄c復(fù)位成功，見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病程，有無嘔吐、血便以及是否存在腸套疊繼發(fā)因素；觀察超聲聲像圖表現(xiàn)，腸套疊包塊于短軸面呈“同心圓”征，縱軸面呈“套管”征。以腹部低頻探頭觀察腸套疊部位(右側(cè)腹或左側(cè)腹)，測(cè)量腸套疊“同心圓”最大徑和腸套疊套入腸管長(zhǎng)度，判斷有無腸系膜淋巴結(jié)腫大(以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥10 mm為腫大淋巴結(jié))及有無腹盆腔積液；以高頻探頭(CDFI)觀察腸套疊套入腸管壁血流信號(hào)(圖1)。

圖1 患兒女，19個(gè)月，嘔吐4 h，超聲診斷右上腹腸套疊 A.超聲聲像圖示腸套疊“同心圓”征(箭)；B.CDFI示腸套疊套入腸管管壁存在點(diǎn)狀血流信號(hào)；C～E.復(fù)位后超聲聲像圖示 “同心圓”征消失(C)，回盲瓣打開(D，箭)，液體進(jìn)入小腸(E，箭)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以ROC曲線分析各因素診斷復(fù)發(fā)的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒性別、年齡、病程及嘔吐差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而血便及繼發(fā)性因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。超聲所示2組患兒腸套疊部位及腸系膜腫大淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而腸套疊“同心圓”最大徑、腸壁有無血流信號(hào)及腹腔積液差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 2組患兒一般資料比較

表2 2組患兒超聲觀察指標(biāo)比較

將上述5個(gè)組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，結(jié)果示腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、腸壁無血流信號(hào)及腹腔積液均為腸套疊復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

ROC曲線結(jié)果顯示，取腸套疊“同心圓”最大徑的截?cái)嘀禐?5 mm時(shí)，其預(yù)判復(fù)發(fā)的AUC為0.87，高于其他因素(P均<0.05)，見圖2、表4。

表4 各因素預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線結(jié)果

圖2 根據(jù)各因素判斷小兒腸套疊經(jīng)超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位成功后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

嬰幼兒胃腸道發(fā)育不完善，某些病理因素如腫瘤、炎癥、息肉、梅克爾憩室及過敏性紫癜等可使腸道蠕動(dòng)處于異常狀態(tài)而致腸套疊[8-10]。超聲不僅是小兒腸套疊的首選檢查方法，且超聲引導(dǎo)下水壓灌腸相對(duì)X線氣鋇劑灌腸具有更高的安全性及成功率[11-13]；但水壓灌腸復(fù)位成功后腸套疊復(fù)發(fā)率較高，一般在灌腸成功后48 h內(nèi)復(fù)發(fā)，2018—2019年我院腸套疊患兒經(jīng)超聲引導(dǎo)下水壓灌腸成功后復(fù)發(fā)率達(dá)10.6%，其中5.2%復(fù)發(fā)≥2次。腸套疊復(fù)位成功后有無復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)次數(shù)對(duì)臨床選擇治療方案影響較大，有效預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)可盡早為臨床處置提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、CDFI顯示套入腸管壁無血流信號(hào)及存在腹腔積液均為腸套疊經(jīng)超聲引導(dǎo)下灌腸成功后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的OR值(4.67)及AUC(0.87)均最高。既往研究[12-13]發(fā)現(xiàn)超聲測(cè)量腸套疊的“同心圓”最大徑≥40 mm時(shí)，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸成功率明顯減低，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。“同心圓”最大徑反映腸壁水腫增厚程度及套入腸管的層數(shù)，腸套疊病程時(shí)間長(zhǎng)、腸管壁水腫增厚明顯及復(fù)合套均使腸套疊“同心圓”最大徑增寬，腸管壁水腫和復(fù)合套套入腸管壁的層數(shù)較多，導(dǎo)致灌腸成功后腸管蠕動(dòng)性較差，后期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。2組超聲所示套入腸管長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是套入腸管長(zhǎng)度并不能反映腸管壁有無水腫及是否有復(fù)合套。臨床上腸套疊“同心圓”常合并存在腫大淋巴結(jié)，為使腸套疊“同心圓”增寬的因素之一；但嬰幼兒期淋巴免疫系統(tǒng)發(fā)達(dá)，腸系膜淋巴結(jié)常見增大，本研究中2組患兒腸系膜淋巴結(jié)腫大無顯著差異。

腸套疊患兒出現(xiàn)血便及腹腔積液提示腸套疊腸壁嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、腸管壁發(fā)生滲出，血便是腸管腔內(nèi)滲出表現(xiàn)，而腹腔積液是腸管壁外滲出表現(xiàn)，均使復(fù)位成功后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。前期研究[7]發(fā)現(xiàn)，腸套疊癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸的成功率越低。本研究中血便和腹腔積液均與復(fù)發(fā)相關(guān)，而病程時(shí)間與復(fù)發(fā)無關(guān)，考慮原因在于病程持續(xù)時(shí)間多數(shù)由家長(zhǎng)觀察提供，存在主觀性和不準(zhǔn)確性，而血便和腹腔積液則為代表腸套疊持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的客觀指標(biāo)；腹腔積液或套入腸管內(nèi)積液均提示腹膜炎，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療[14-16]。

本組高頻探頭CDFI顯示套入腸管壁無血流信號(hào)時(shí)，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸成功后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增高。由于腸管壁血流流速較低，低頻探頭很難顯示套入腸管壁的血流信號(hào)，多需采用高頻探頭。在小兒腸套疊病程初期，套入腸管壁首先出現(xiàn)腸壁靜脈回流受阻；腸套疊病程較長(zhǎng)或套入腸管壁嵌頓過緊時(shí)，可能發(fā)生動(dòng)脈缺血甚至局部腸壁壞死，此時(shí)高頻超聲亦難以顯示腸壁血流信號(hào)，即使超聲引導(dǎo)下灌腸成功，由于套入腸管壁血供恢復(fù)不佳，腸管難以恢復(fù)正常蠕動(dòng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高。利用高頻探頭行CDFI可觀察套入部分腸管血供，以準(zhǔn)確掌握灌腸復(fù)位適應(yīng)證，避免嚴(yán)重并發(fā)癥[7-9]。

繼發(fā)性誘因是小兒腸套疊超聲引導(dǎo)下灌腸成功后復(fù)發(fā)的另一危險(xiǎn)因素[17-19]。小兒腸套疊多數(shù)為原發(fā)性腸套疊，但少數(shù)可由其他疾病誘發(fā)。本研究復(fù)發(fā)組中8例繼發(fā)性腸套疊首次超聲引導(dǎo)下灌腸復(fù)位成功后復(fù)發(fā)，且均復(fù)發(fā)2次及以上，2例復(fù)發(fā)4次，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例病因?yàn)槊房藸栱摇?例為腸息肉。另2例過敏性紫癜引發(fā)小兒腸套疊，明確病因后給予對(duì)癥治療，超聲引導(dǎo)下灌腸復(fù)位腸套疊成功，且未復(fù)發(fā)。對(duì)于繼發(fā)性因素誘發(fā)的小兒腸套疊，超聲不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)因素，臨床難以早期明確診斷病因。本研究結(jié)果提示，對(duì)于首次超聲引導(dǎo)下灌腸復(fù)位后成功復(fù)發(fā)≥2次的小兒腸套疊在患者，應(yīng)高度警惕是否需要手術(shù)解除的腸套疊繼發(fā)因素，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，腸套疊“同心圓”最大徑≥35 mm、血便、存在繼發(fā)性因素、腸套疊套頭部位無明顯血流信號(hào)及腹腔積液是超聲引導(dǎo)下小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位成功后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；有效預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)對(duì)選擇超聲引導(dǎo)下水壓灌腸適應(yīng)證及臨床制定治療方案有一定指導(dǎo)意義。