湯亞蘭，唐方祥，蔡 鑫，林 單，徐 凡，李 均

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound, HIFU)治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、療效肯定、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。HIFU治療后肌瘤非灌注區(qū)體積(non-perfused volume, NPV)與治療前肌瘤體積的百分比(NPV%)是評(píng)價(jià)HIFU消融肌瘤即刻療效的有效指標(biāo)之一，其影響因素包括術(shù)前肌瘤MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度、輻照時(shí)間和治療強(qiáng)度等[3]，但尚有其他影響因素有待探索。MR T2WI高信號(hào)環(huán)征(MR T2WI high signal rim sign, T2-rim sign)是NPV%的影響因素之一[4]，約30%肌瘤T2WI可見(jiàn)T2-rim sign。本研究探討T2-rim sign對(duì)HIFU治療子宮肌瘤即刻療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月—2019年10月360例單發(fā)子宮肌瘤并接受HIFU治療患者，年齡22～68歲，平均(43.6±6.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)16.62～32.05 kg/m2，平均(23.49±2.95)kg/m2；子宮前位264例、中位42例、后位54例；皮下脂肪厚度0.16～5.45 cm，平均(2.93±0.79)cm；肌瘤體積32.19(3.15,93.72)cm3。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周接受MR檢查，評(píng)估肌瘤數(shù)量、大小及位置；②僅1個(gè)靶肌瘤，2 cm≤直徑≤13 cm；③于非月經(jīng)期間接受HIFU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)HIFU或其他方法治療肌瘤；②特殊類型肌瘤(如黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤等)。

1.2 儀器與方法 采用海扶JC-200型超聲治療系統(tǒng)，超聲顯像探頭(經(jīng)腹檢查)，HIFU治療期間提供實(shí)時(shí)成像。囑患者俯臥于HIFU治療床上，使其腹壁與脫氣水接觸，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。于治療前后均行超聲造影檢查，評(píng)估病灶位置、大小及血供情況。根據(jù)患者耐受性和靶區(qū)灰度變化確定消融效果，并及時(shí)終止治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)及分組 采用機(jī)載超聲測(cè)量術(shù)前肌瘤體積(V0)及術(shù)后即刻病灶NPV體積(V1)[5]，計(jì)算NPV%，NPV%=V1/V0×100%。以NPV%評(píng)估HIFU即刻療效，NPV%<75%為消融不滿意，≥75%為消融滿意。根據(jù)術(shù)前MR T2WI是否出現(xiàn)T2-rim sign分為T(mén)2-rim sign組和無(wú)T2-rim sign組；按MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度將肌瘤分為低信號(hào)(圖1)、等信號(hào)(圖2)及高信號(hào)(圖3)[6]。

圖1 患者女，36歲，子宮肌瘤，MR T2WI顯示低信號(hào)肌瘤存在T2-rim sign(箭) 圖2 患者女，42歲，子宮肌瘤，MR T2WI顯示等信號(hào)肌瘤存在T2-rim sign(箭) 圖3 患者女，49歲，子宮肌瘤，MR T2WI顯示高信號(hào)肌瘤存在T2-rim sign(箭)

由2名高年資影像科醫(yī)師對(duì)術(shù)前MRI進(jìn)行分析和測(cè)量，篩選存在T2-rim sign的圖像，結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí)，由1名影像科主任醫(yī)師評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析或χ2檢驗(yàn)評(píng)估與NPV%相關(guān)的影響因素。單因素、多因素二分類Logistic回歸方程分析NPV%的獨(dú)立影響因素。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于比較T2-rim sign組與無(wú)T2-rim sign組平均輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度和NVP%差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 360例共360個(gè)靶肌瘤，159個(gè)(159/360，44.17%)位于子宮前壁，位于后壁90個(gè)(90/360，25.00%)、側(cè)壁81個(gè)(81/360，22.50%)、宮底30個(gè)(30/360，8.33%)。肌瘤255個(gè)(255/360，70.83%)呈T2WI低信號(hào)，54個(gè)(54/360，15.00%)呈等信號(hào)，51個(gè)(51/360，14.17%)呈高信號(hào)。T2-rim sign組58例(58/360，16.11%)，無(wú)T2-rim sign組302例(302/360，83.89%)。

360例HIFU均治療成功(圖4)，治療期間及治療后均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；消融后即刻超聲造影顯示肌瘤血供明顯減少，60例NPV%<75%，300例≥75%，其間肌瘤位置、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度、MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度及有無(wú)T2-rim sign差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

圖4 患者女，37歲，子宮肌瘤 A.HIFU消融前超聲造影示病灶血供豐富；B.消融結(jié)束后超聲造影示病灶血供減少

表1 NPV%<75%與≥75%患者相關(guān)資料比較

2.2 NPV%影響因素 HIFU消融肌瘤NPV%與MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度、T2-rim sign、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度有關(guān)(P均<0.05)；輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度、T2-rim sign是影響HIFU消融肌瘤NPV%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 NPV%影響因素的單因素及多因素分析

2.3 T2-rim sign對(duì)HIFU治療子宮肌瘤輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度及NPV%的影響 相比無(wú)T2-rim sign組，T2-rim sign組輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度均增加(P均<0.05)，NPV%降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 有無(wú)T2-rim sign組間輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度及NPV%比較(±s)

表3 有無(wú)T2-rim sign組間輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度及NPV%比較(±s)

組別輻照時(shí)間(s)治療強(qiáng)度(s/h)NPV%T2-rimsign組(n=58)409.47±281.86455.75±125.9778.91±19.10無(wú)T2-rimsign組(n=302)328.69±259.16421.78±114.1687.38±11.40t值2.1432.0413.266P值0.0330.0420.002

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤[7]，患者出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、貧血等癥狀時(shí)，需給予治療。HIFU治療子宮肌瘤可在緩解甚至消除癥狀的同時(shí)達(dá)到無(wú)創(chuàng)“切除”體內(nèi)肌瘤的效果[8]，但并非對(duì)所有患者均能獲得滿意療效，因此，探索影響HIFU消融效果的因素尤為重要。

NPV%是評(píng)價(jià)HIFU治療子宮肌瘤即刻療效的指標(biāo)之一[9]。MR T2WI信號(hào)強(qiáng)度、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度和T2-rim sign等均為NPV%的影響因素，其中T2WI信號(hào)強(qiáng)度是HIFU消融即刻療效的預(yù)測(cè)因子[10]。劉玉婷等[6]指出，HIFU對(duì)MR T2WI不同信號(hào)強(qiáng)度的肌瘤均安全有效，但T2WI高信號(hào)和混雜信號(hào)子宮肌瘤富于平滑肌細(xì)胞，且血供豐富，影響超聲波能量轉(zhuǎn)換效能，導(dǎo)致療效較差[11]。輻照時(shí)間及治療強(qiáng)度是術(shù)中可靈活控制的參數(shù)，本研究結(jié)果顯示，在不增加不良反應(yīng)的前提下，輻照時(shí)間及治療強(qiáng)度與HIFU療效均呈正相關(guān)，與既往研究[5-6]結(jié)果相符。

既往有關(guān)T2-rim sign對(duì)NPV%影響的研究較少。T2-rim sign為子宮肌瘤的MRI特征之一，是見(jiàn)于T2WI肌瘤周邊的環(huán)狀高信號(hào)，其是否存在與患者年齡、肌瘤大小及肌瘤部位等無(wú)關(guān)[12]。相比無(wú)該特征者，具有T2-rim sign的肌瘤對(duì)術(shù)中能量要求更高，原因可能是其所對(duì)應(yīng)組織為阻塞的淋巴管和水腫的間質(zhì)，二者于肌瘤周?chē)纬伞案魺崞琳稀?，超聲波能量較難透過(guò)該屏障，使肌瘤溫度升高到60～100℃并發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)擴(kuò)張的靜脈中血液快速流動(dòng)，導(dǎo)致能量流失加速[13]。本研究T2-rim sign組平均NPV%低于無(wú)T2-rim sign組，提示T2-rim sign可影響HIFU消融肌瘤的即刻療效。

本組NPV%<75%與≥75%患者之間是否存在T2-rim sign差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2-rim sign是NPV%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；NPV%≥75%患者中，具有T2-rim sign者占13.00%(39/300)，提示該特征雖可對(duì)HIFU治療肌瘤即刻療效產(chǎn)生影響，但并非不能獲得滿意結(jié)果，故不應(yīng)將T2-rim sign陽(yáng)性肌瘤患者排除在HIFU治療適應(yīng)證范圍之外，通過(guò)適當(dāng)增加術(shù)中能量可獲得滿意NPV%，且不增加不良反應(yīng)。

本研究為回顧性分析，可能存在選擇性偏倚；僅觀察即刻N(yùn)PV%，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪；T2-rim sign對(duì)HIFU消融肌瘤遠(yuǎn)期療效的影響有待觀察。

綜上所述，MR T2WI T2-rim sign是HIFU治療子宮肌瘤即刻療效的影響因素之一，但具有該特征的患者并非不能從HIFU治療中獲益。