趙 輝，胡紅耀，饒 珉，吳振中，任 權(quán)，吳晶晶，王 英，馮軍偉

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射介入科，湖北 武漢 430060)

在下肢動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的急性血栓形成是導(dǎo)致急性下肢缺血(acute limb ischemia, ALI)的主要原因，其中股腘動脈血栓最常見[1-2]。近年來，Rotarex(Straub Medical，Wangs，瑞士)機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)逐漸用于治療下肢動脈閉塞性病變，通過對血栓、血栓栓塞物及動脈粥樣硬化物質(zhì)進(jìn)行抽吸、粉碎，并將其轉(zhuǎn)運(yùn)至體外而達(dá)到快速清除目的[2-3]。本研究觀察采用Rotarex裝置行經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)治療股腘動脈血栓形成所致ALI的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2018年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的22例股腘動脈血栓致ALI患者，均以Rotarex裝置行PMT治療。22例中，男13例，女9例，年齡43～83歲，平均(62.4±11.7)歲；均有突然加重的不同程度下肢缺血癥狀，病程2～13天，平均(7.7±2.8)天；Rutherford分級3級8例，4級10例，5級4例；下肢動脈CTA及DSA檢查均提示股腘動脈粥樣硬化、ALI，踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)0～0.79，平均0.41±0.16；既往糖尿病13例，高血壓11例，高脂血癥10例，慢性腎功能不全2例，吸煙12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：股腘動脈病變患者，Rutherford分級3～5級，存在至少1條膝下流出道；導(dǎo)絲可經(jīng)真腔通過閉塞段。排除心、腎衰竭及對比劑過敏或無法耐受抗血小板等藥物治療者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee型DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。局部麻醉后以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動脈、采用逆行“翻山”方式，或穿刺患側(cè)股動脈通過順行入路進(jìn)行造影，明確病變血管部位、范圍及周邊血管代償情況。全身肝素化后，利用路徑圖技術(shù)，以5F單彎導(dǎo)管輔助0.035in泥鰍導(dǎo)絲，或以同軸微導(dǎo)管通過股腘動脈閉塞段。交換引入Rotarex裝置自帶的0.018in工作導(dǎo)絲通過閉塞段，插入適當(dāng)型號Rotarex導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端靠近閉塞段近端1 cm；啟動動力裝置，以“進(jìn)二退一”方式緩慢推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，通過交替向前和向后運(yùn)動通過閉塞段，期間造影復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行再次抽吸(最多3次)。之后對殘留血栓行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(catheter directed thrombolysis, CDT)；如管腔殘存狹窄率≥30%，則以普通球囊行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)，必要時(shí)植入支架。術(shù)后皮下注射低分子肝素抗凝，口服氯吡格雷及阿司匹林；3～5 d后停用抗凝藥物，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療；3～6個(gè)月后改為單用阿司匹林。

1.3 療效評估與隨訪 以造影顯示血管腔殘余狹窄率<30%為技術(shù)成功[4-5]。根據(jù)術(shù)后3天ABI及出院前Rutherford分級與術(shù)前相比的變化情況評估血流動力學(xué)改變和臨床療效，以術(shù)后出院前Rutherford分級至少改進(jìn)1級為臨床成功[4]，治療后癥狀無改善甚至加重，患肢缺血壞死、截趾、截肢或死亡為臨床無效[6]。觀察手術(shù)并發(fā)癥。囑患者癥狀復(fù)發(fā)隨時(shí)就診，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查臨床相關(guān)檢查、血管多普勒超聲和/或CTA，明確臨床癥狀改善及病變血管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，治療前后ABI比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 22例均順利完成PMT(4例采用8F、18例采用6F Rotarex系統(tǒng))，其中4例輔以CDT治療1～3天后清除殘留血栓；17例行PTA，其中12例植入支架。22例股腘動脈均再通，技術(shù)成功率100%。術(shù)后3天ABI為0.87±0.11，較術(shù)前(0.41±0.16)顯著增加(t=13.635，P<0.001)。

21例臨床成功，Rutherford分級均改善(其中0級4例，1級9例，2級6例，3級2例)，術(shù)前異常皮膚顏色及溫度均恢復(fù)正常。1例80歲高齡合并糖尿病、Rutherford分級為5級患者治療無效，治療后末梢血供仍較差，足部潰瘍及局灶性壞疽未好轉(zhuǎn)，術(shù)后3周切除壞死足趾。典型病例見圖1～3。隨訪期間1例術(shù)后6個(gè)月股淺動脈支架內(nèi)再閉塞，PMT聯(lián)合紫杉醇藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后9個(gè)月患肢動脈血栓復(fù)發(fā)，行CDT聯(lián)合DCB后再通。

圖1 患者女，61歲，右下肢間歇性跛行3個(gè)月，突發(fā)靜息痛2天 A.造影示右側(cè)股腘動脈閉塞，部分腘動脈經(jīng)側(cè)支血管代償；B.引入Rotarex導(dǎo)管抽吸后，造影示血流開通，局部管腔狹窄、血管夾層形成；C.引入球囊擴(kuò)張病變段血管；D.球囊擴(kuò)張術(shù)后造影示血管狹窄好轉(zhuǎn)，局部夾層明顯；E、F.在股淺動脈病變段植入EverFlex支架(5 mm×100 mm)后造影示血流通暢

2.2 并發(fā)癥 1例PMT時(shí)遠(yuǎn)端腘動脈栓塞，以Rotarex裝置行PMT后同期成功清除；1例股腘動脈鈣化患者PMT時(shí)發(fā)生血管夾層，PTA后仍有限流，植入支架后血流通暢。未見血管破裂穿孔及假性動脈瘤形成等。

3 討論

下肢動脈急性血栓形成可致下肢動脈灌注突然急劇減少，并對肢體組織存活造成威脅；快速恢復(fù)下肢動脈血供、防止血栓進(jìn)展是治療的關(guān)鍵[1-3]。傳統(tǒng)動脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)存在創(chuàng)傷大、麻醉要求高、易損傷血管內(nèi)膜、血栓清除不徹底以及無法干預(yù)潛在病變等弊端。CDT雖然創(chuàng)傷小、可聯(lián)合其他治療，亦存在出血風(fēng)險(xiǎn)高(特別是高齡患者)、不能快速開通血流、對存在溶栓禁忌證者無法使用等不足[7]。近年來興起的PMT創(chuàng)傷小、療效快、并發(fā)癥少，具有更好的應(yīng)用前景[1,3,7]。

圖2 患者女，77歲，突發(fā)左下肢疼痛1天 A.造影示左股淺動脈下段急性血栓形成；B.于路徑圖引導(dǎo)下以導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過血栓段；C.引入Rotarex導(dǎo)管抽吸后造影示血流開通，局部管腔狹窄；D.引入球囊擴(kuò)張狹窄段；E、F.球囊擴(kuò)張后造影示血管狹窄明顯改善，管腔通暢，遠(yuǎn)端動脈未見栓塞

圖3 患者男，52歲，右下肢間歇性跛行2個(gè)月，突發(fā)靜息痛3天 A.造影示右側(cè)腘動脈閉塞，部分腓動脈經(jīng)側(cè)支血管代償顯影；B.導(dǎo)管通過閉塞段置于腓動脈內(nèi)并造影確認(rèn)；C.引入Rotarex導(dǎo)管抽吸后造影示血流通暢，局部腘動脈狹窄；D.開通脛前動脈并引入球囊擴(kuò)張狹窄段；E、F.球囊擴(kuò)張后造影示血管狹窄明顯改善，膝下血管顯影良好

Rotarex系統(tǒng)是用于治療外周動脈PMT的新型裝置，有6F、8F兩種規(guī)格，分別適用于直徑3～5 mm和5～8 mm的血管[8]。PMT可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合CDT，相比單純CDT可在減少溶栓時(shí)間和藥物劑量的同時(shí)更迅速有效地清除血栓，并可同期行PTA及支架植入治療而立即恢復(fù)血流，有利于縮短住院時(shí)間[1,9]。對于在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的急性血栓形成，PMT后可暴露血管本身病變，更好地顯示被掩蓋的休眠血管，減少支架植入數(shù)量和覆蓋長度[3]。

HELLER等[2]以Rotarex裝置治療147例ALI患者，血運(yùn)重建成功133例(101例行單純PMT，32例聯(lián)合CDT)，血運(yùn)重建成功率90.47%，提出PMT應(yīng)作為治療ALI的首選方法。FREITAS等[3]觀察急性、亞急性下肢缺血患者，對143例(161處)病變單純行PMT，對206例(232處)病變聯(lián)合PTA、150例(169處)聯(lián)合支架植入術(shù)5例輔助CDT，對73例(77處)病變輔以CDT治療，技術(shù)成功率97.7%；隨訪(12.0±2.4)個(gè)月，74.1%患者Rutherford分級改善。國內(nèi)姜雙鵬等[6]治療23例急性下肢動脈血栓形成，對18例聯(lián)合PTA(其中9例聯(lián)合紫杉醇DCB)、5例聯(lián)合支架植入術(shù)、5例輔助COT，治療后癥狀消失19例、緩解2例、無效2例，21例閉塞動脈再通成功，隨訪1～9個(gè)月，2例血栓復(fù)發(fā)。本組患者取得滿意療效，考慮與在急性期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行PMT治療、清除血栓后對血管本身病變進(jìn)行介入治療、術(shù)后加強(qiáng)藥物治療等有關(guān)，反映出及時(shí)診治對于ALI的重要性。本組1例臨床無效患者膝下動脈嚴(yán)重硬化，治療后足部潰瘍及局部壞疽未能好轉(zhuǎn)，考慮與末梢血管微循環(huán)較差及并發(fā)糖尿病有關(guān)。本組隨訪中發(fā)生支架內(nèi)再閉塞1例、動脈血栓復(fù)發(fā)1例，為取得更好的長期療效，對2例分別在PMT、CDT清除血栓后聯(lián)合紫杉醇DCB治療，療效滿意，目前仍在隨訪觀察中。

Rotarex裝置相關(guān)并發(fā)癥主要包括遠(yuǎn)端動脈栓塞、動脈急性閉塞、Rotarex導(dǎo)管受損、工作導(dǎo)絲斷裂以及血管壁損傷引起的動脈夾層、穿孔、出血等[3]。遠(yuǎn)端動脈栓塞是PMT常見并發(fā)癥。Rotarex導(dǎo)管內(nèi)螺旋旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負(fù)壓，抽吸、粉碎栓塞物質(zhì)后將其轉(zhuǎn)運(yùn)至體外，理論上可避免栓塞物質(zhì)脫落引發(fā)栓塞；但在實(shí)際應(yīng)用中，因需要先使用導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過血管閉塞段，或Rotarex導(dǎo)管抽吸時(shí)推進(jìn)過快，仍有導(dǎo)致栓塞物質(zhì)脫落的可能。梁思淵等[5]以Rotarex治療ALI，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈栓塞率極低。姜雙鵬等[6]治療23例急性下肢動脈血栓，3例發(fā)生遠(yuǎn)端動脈栓塞，均同期PMT后再通，并認(rèn)為遠(yuǎn)端動脈栓塞與操作不熟練及導(dǎo)管推進(jìn)過快有關(guān)。EISELE等[10]報(bào)道對1例急性股淺動脈血栓形成患者行Rotarex治療時(shí)發(fā)生股淺動脈穿孔，重疊植入2個(gè)支架后出血停止。治療時(shí)應(yīng)注意輕柔操作，確保真腔開通血管閉塞段，避免血栓脫落及損傷血管內(nèi)膜；行PMT時(shí)務(wù)必把持好工作導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲頭損傷血管；抽吸時(shí)輕柔緩慢推進(jìn)Rotarex導(dǎo)管，使更多血液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，發(fā)揮冷卻和潤滑作用；首次清除時(shí)血栓量較多，可在充分清除近段血栓后再處理遠(yuǎn)端部分；每次使用前后均應(yīng)充分清洗導(dǎo)管；操作中出現(xiàn)異常振動或?qū)Ыz發(fā)熱可能是導(dǎo)管頭碰到鈣化斑塊或栓塞物質(zhì)纏繞導(dǎo)絲所致，應(yīng)立即停止，可越過此處病變回撤導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，或取出并充分沖洗導(dǎo)管清除栓塞物質(zhì)，防止抽吸時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲及血管受損[2-3,11]。本組PMT中1例抽吸股淺動脈病變時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)端腘動脈栓塞，后同期成功清除，緩慢推進(jìn)Rotarex導(dǎo)管、進(jìn)行充分抽吸或可避免；1例股腘動脈輕度鈣化病變發(fā)生夾層，植入支架后好轉(zhuǎn)，先將Rotarex導(dǎo)管越過鈣化病變、回撤導(dǎo)管時(shí)再進(jìn)行抽吸可能避免夾層。

總之，對于股腘動脈血栓形成所致ALI，采用Rotarex裝置行PMT治療安全、可行，可快速清除血栓，暴露血管本身病變后可聯(lián)合其他介入治療，獲得較滿意效果。本研究為回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)量有限，且Rotarex裝置臨床應(yīng)用時(shí)間較短，療效有待進(jìn)一步觀察。